職工醫(yī)保報(bào)銷90%，居民醫(yī)保報(bào)銷70%
2025年江蘇鎮(zhèn)江門(mén)診特殊病種購(gòu)藥需先在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成病種認(rèn)定與備案，選擇1家定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)，憑電子處方（特殊情況可打?。┖歪t(yī)保憑證在定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算，職工醫(yī)保報(bào)銷90%，居民醫(yī)保報(bào)銷70%，部分病種不設(shè)限額，支持藥品配送服務(wù)。
一、門(mén)診特殊病種范圍 鎮(zhèn)江門(mén)診特殊病種覆蓋職工醫(yī)保8種、居民醫(yī)保13種，主要包括惡性腫瘤（放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療）、慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治療）、嚴(yán)重精神障礙（精神分裂癥、雙相情感障礙等）、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核，居民醫(yī)保額外增加兒童I型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、先天性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。病種備案有效時(shí)限1-3年不等，需提前續(xù)批。
二、病種認(rèn)定與備案流程
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)
全市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備認(rèn)定資質(zhì)，由副高及以上職稱專科醫(yī)師按診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳信息至醫(yī)保系統(tǒng)標(biāo)識(shí)。 - 備案登記
- 本地就醫(yī)：攜帶病歷或出院小結(jié)至二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院審核備案。
- 省內(nèi)/跨省就醫(yī)：憑診療證明到鎮(zhèn)江醫(yī)保窗口、分中心或郵寄辦理。
2022年底前已備案人員自動(dòng)續(xù)期，新增人員需按流程辦理。
- 定點(diǎn)管理
參保人員按治療方案選擇1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，1年內(nèi)無(wú)特殊情形不予變更，變更需結(jié)清原醫(yī)院費(fèi)用。
三、購(gòu)藥與結(jié)算方式
- 購(gòu)藥流程
- 處方要求：2025年起全面使用電子處方，特殊情況（如老年人）可打印電子處方。
- 購(gòu)藥憑證：持醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>、外配處方到定點(diǎn)零售藥店配藥。
- 結(jié)算方式：藥店直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，個(gè)人支付自付部分（職工10%，居民30%），支持個(gè)人賬戶抵充。
- 特殊服務(wù)
行動(dòng)不便者可聯(lián)系定點(diǎn)藥店配送藥品，需持身份證拍照簽字收貨。 - 報(bào)銷政策項(xiàng)目職工醫(yī)保居民醫(yī)保
報(bào)銷比例
90%
70%
起付線
與普通門(mén)診共用
無(wú)起付線
年度限額
與住院共用
與住院共用
特殊病種
透析、傳染病全額報(bào)銷
透析無(wú)限額
四、注意事項(xiàng)
- 目錄執(zhí)行：嚴(yán)格按國(guó)家和省醫(yī)保藥品目錄支付，不得自行擴(kuò)大范圍。
- 異地就醫(yī)：市外門(mén)特費(fèi)用扣除轉(zhuǎn)診先付后，按鎮(zhèn)江待遇報(bào)銷。
- 續(xù)批要求：備案到期前需按原流程續(xù)批，材料與首次一致。
- 監(jiān)管要求：違規(guī)認(rèn)定或購(gòu)藥將取消待遇，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)違規(guī)費(fèi)用。
門(mén)診特殊病種政策通過(guò)統(tǒng)一病種范圍、簡(jiǎn)化備案流程、推廣電子處方和定點(diǎn)藥店結(jié)算，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，提升購(gòu)藥便利性，參保人員需按規(guī)范流程認(rèn)定、備案和購(gòu)藥，確保待遇享受。