在衡陽，特殊病種門診醫(yī)療保障資金規(guī)模，原則上控制在當年度醫(yī)保基金總額的 8% 左右。參保人經(jīng)規(guī)定程序核準，患規(guī)定范圍內(nèi)特殊病種，可享受相應(yīng)門診醫(yī)療補助待遇。

特殊病種門診醫(yī)療待遇，是指醫(yī)療保險基金對少數(shù)病情較重、病程較長、門診醫(yī)療費用較大的特殊病種（含重大疾病、慢性病、罕見?。┗颊唛T診醫(yī)療費用給予適當補助，以引導(dǎo)參?；颊吆侠磉x擇門診治療，提高醫(yī)療保險基金使用效率。本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保人員按規(guī)定足額繳納基本醫(yī)療保險費，所患疾病屬于規(guī)定的特殊病種范圍，且符合規(guī)定的診斷納入標準，經(jīng)規(guī)定程序核準后可以享受相應(yīng)的特需門診待遇。

一、特殊病種范圍

特殊病種范圍由市醫(yī)療保障局統(tǒng)一研究確定，并實行動態(tài)調(diào)整。目前納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的特殊病種包括：

二、申請條件及流程

1. 申請條件：參保人員所患特殊病種病情診斷必須符合《衡陽市基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療納入標準》。
2. 申請流程：
   • 提交材料：初次申辦需提供 2 年內(nèi)的住院病歷（包括住院病歷首頁、入院記錄、醫(yī)囑記錄單、出院記錄及相關(guān)的檢查化驗結(jié)果單），病歷提供部門應(yīng)確保所提供的資料真實、準確并加蓋公章。
   • 申請時間：原則上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病種門診醫(yī)療核準時間為 12 月；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保特殊病種門診醫(yī)療核準時間為 3 月和 9 月。各級醫(yī)保部門可結(jié)合本轄區(qū)內(nèi)實際情況，根據(jù)管理工作需要，適時調(diào)整特殊病種門診醫(yī)療核準時間。
   • 審核環(huán)節(jié)：特殊病種門診醫(yī)療的評審核準程序包括資料受理、初審、專家評審、確認等環(huán)節(jié)。評審專家從全市統(tǒng)一的專家?guī)熘须S機抽取。參保人員自評審專家委員會核準的下個月起享受特殊病種門診醫(yī)療待遇。
3. 有效期限：正常參保狀態(tài)下，特殊病種門診醫(yī)療待遇有效期限為兩年。但惡性腫瘤，慢性腎功能不全，慢性腎功能衰竭，肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術(shù)后的抗排異治療，慢性丙型肝炎待遇有效期限為一年。待遇到期后可以申請復(fù)審，未經(jīng)復(fù)審或復(fù)審不合格人員不再享受特殊病種門診醫(yī)療待遇。

三、門診就醫(yī)購藥管理

1. 定點選擇：特殊病種患者可選擇一家特需門診定點醫(yī)院或者一家特需門診定點藥店就醫(yī)購藥。異地安置人員選擇一家異地就醫(yī)登記表中的醫(yī)院定點就醫(yī)購藥。
2. 藥品范圍：納入特殊病種門診醫(yī)療費用支付范圍的藥品，需是治療本病種和本病種并發(fā)癥且屬于職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)的相關(guān)藥品。超過特殊病種門診醫(yī)療費用支付標準、超出特殊病種治療范圍等情形發(fā)生的不合理費用，不得納入特殊病種門診醫(yī)療費用支付范圍。

四、醫(yī)療費用結(jié)算

1. 支付比例：符合享受居民 / 職工醫(yī)保慢特病門診待遇保障條件的參保人員在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，不設(shè)起付標準。在慢特病門診待遇保障政策規(guī)定的藥品費用限額內(nèi)，居民按照 70%、在職職工按照 80%、退休職工按照 85% 的比例支付。
2. 支付額度管理：特殊病種醫(yī)療費用取消三個目錄藥品、服務(wù)項目和診療項目中的部分自付比例（不含完全自付部分）。特殊病種門診醫(yī)療費用支付額度實行按年度核定，按月管理，不跨月、不結(jié)轉(zhuǎn)使用。辦理異地就醫(yī)需后臺報賬人員，相關(guān)費用可按年度報銷。參保人員住院治療期間，暫停享受特殊病種門診醫(yī)療待遇，相應(yīng)扣減住院期間（按月計）的特殊病種門診醫(yī)療費用支付額度。市本級城鎮(zhèn)職工醫(yī)保特殊病種中的肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術(shù)后的抗排異治療，慢性腎功能衰竭（門診透析治療），惡性腫瘤每個工作日均可申報，按月核準，從申請日開始享受相應(yīng)待遇。

在衡陽，特需門診為符合條件的參保患者提供了有力的醫(yī)療保障。從明確的特殊病種范圍，到規(guī)范的申請流程，再到便捷的就醫(yī)購藥管理以及合理的費用結(jié)算方式，各個環(huán)節(jié)緊密相扣，旨在減輕患者負擔(dān)，提升就醫(yī)體驗，讓患者能更有效地接受治療，恢復(fù)健康。