需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合規(guī)定、材料完整三大核心條件
2025年四川遂寧門診特殊疾病（門特） 申請條件包括參保要求、病種范圍及材料規(guī)范：需為職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，所患疾病需符合全省統(tǒng)一的62個(gè)門診慢特病病種目錄，并提供二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷資料及身份證明等材料。
一、參保要求
- 參保身份
需為遂寧市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正常參保人員，且參保狀態(tài)持續(xù)有效。
二、病種范圍
病種分類及目錄
門特病種分為慢性病和重癥特殊疾病兩類，全省統(tǒng)一目錄共62種，常見包括：- 慢性病：高血壓（Ⅲ期）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病等。
- 重癥特殊疾病：惡性腫瘤（放化療）、慢性腎功能衰竭（透析）、器官移植抗排異治療、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
需提供二級甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷資料（含檢查報(bào)告、出院記錄等），且病情符合《四川省門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》。
三、申請材料
基礎(chǔ)材料
- 有效身份證件（身份證或戶口本）、醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡。
- 填寫完整的《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》。
病歷資料
由二級甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書、門診/住院病歷、相關(guān)檢查報(bào)告（如影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果）。
四、待遇與管理
- 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)對比表
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 慢性病年度限額 | 單個(gè)病種1800元，每增加1個(gè)病種+200元，最多3個(gè)病種（最高2200元） | 單個(gè)病種1000元，每增加1個(gè)病種+200元，最多3個(gè)病種（最高1400元） |
| 重癥報(bào)銷比例 | 二級醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)（在職84%、退休89%），與住院共用年度限額（25萬元） | 二級乙等醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)（70%），與住院共用年度限額（15萬元） |
| 定點(diǎn)要求 | 選擇1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，3個(gè)月內(nèi)不得變更 | 選擇1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，3個(gè)月內(nèi)不得變更 |
- 就醫(yī)管理
- 認(rèn)定通過后，需在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，非定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用自理；
- 一次開藥量不超過15天（特殊情況除外），住院期間不可申請門特待遇。
五、辦理流程
申請地點(diǎn)
線下：遂寧市二級甲等及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如市中心醫(yī)院、第一人民醫(yī)院）或各級醫(yī)保經(jīng)辦窗口（如市民中心醫(yī)保服務(wù)窗口）。
辦理步驟
提交材料 → 機(jī)構(gòu)審核 → 專家評審 → 認(rèn)定通過后次日起享受待遇，有效期內(nèi)無需重復(fù)申請。
符合條件的參保人員可通過提交規(guī)范材料申請門特待遇，享受門診費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷，減輕長期治療負(fù)擔(dān)。建議申請前確認(rèn)病種是否在目錄范圍內(nèi)，并準(zhǔn)備完整病歷資料以提高辦理效率。