在珠海，門診慢特病目錄外費用通常由患者自行承擔，但住院、門診特定病種、單獨支付藥品發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用累計自付 1.2 萬元以上的部分，可通過大病保險按比例報銷。
在珠海，醫(yī)保政策旨在為居民提供醫(yī)療保障，對于門診慢特病，醫(yī)保設置了特定病種目錄。目錄內(nèi)的費用按相應規(guī)定報銷，而目錄外費用一般情況下需患者自行承擔 。不過，若費用累計自付達到一定金額，大病保險可提供額外保障。符合特定情況的異地就醫(yī)門診慢特病費用也有相應結算方式。
一、珠海門診慢特病目錄情況
珠海門診特定病種共 68 個，主要分為三類：
- 中額費用病種（35 種）：包含高血壓、糖尿病、冠心病、類風濕關節(jié)炎等。這些疾病往往需要患者長期進行門診治療 。以高血壓為例，患者需定期復查血壓、調(diào)整用藥等。
- 高額費用病種：像難治性腎病、骨髓纖維化、再生障礙性貧血等病癥在此列。此類疾病治療成本較高，對患者經(jīng)濟負擔影響較大。
- 門診專項（9 種）：如尿毒癥血透、腹透、血友病凝血因子治療等。這類病癥治療具有特殊性，通常按住院比例報銷 。
全國統(tǒng)一的 10 種門診慢特病可在珠海實現(xiàn)跨省直接結算，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎 。
二、門診慢特病目錄外費用的一般處理方式
通常情況下，門診慢特病目錄外的費用，無論是藥品費用、診療服務項目費用還是醫(yī)用耗材費用，都不在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的報銷范圍內(nèi)，需要患者全額自費支付 。比如某些新型的、尚未納入醫(yī)保目錄的特效藥品，患者使用時需自行承擔全部費用。
三、大病保險對高額費用的補充報銷
新修訂的《珠海市大病保險辦法》自 2025 年 1 月 1 日起實施，擴大了大病保險費用報銷范圍，將住院、門診特定病種、單獨支付藥品發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用納入大病保險報銷 。具體報銷比例如下：
| 參保類型 | 費用區(qū)間 | 報銷比例 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保和居民醫(yī)保 | 合規(guī)醫(yī)療費用累計自付 1.2 萬元以上、20 萬元（含）以內(nèi)的部分 | 80% |
| 職工醫(yī)保 | 合規(guī)醫(yī)療費用累計自付 20 萬元以上、110 萬元（含）以內(nèi)的部分 | 85% |
| 居民醫(yī)保 | 合規(guī)醫(yī)療費用累計自付 20 萬元以上、40 萬元（含）以內(nèi)的部分 | 85% |
也就是說，當門診慢特病目錄外費用與目錄內(nèi)費用等累計自付達到 1.2 萬元以上時，符合上述區(qū)間的費用可按對應比例由大病保險資金支付 。
四、異地就醫(yī)門診慢特病目錄外費用情況
- 異地就醫(yī)備案及結算：如果參保人在異地醫(yī)保定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)慢特病，符合醫(yī)保規(guī)定的情況下，可申請辦理異地就醫(yī)備案。備案成功后，在醫(yī)療機構發(fā)生的慢特病費用可直接結算 。若已辦理跨省異地就醫(yī)費用直接結算備案的參保人員，可在備案的就醫(yī)地市選擇已開通跨省直接結算的定點醫(yī)療機構就診，并直接聯(lián)網(wǎng)結算 。
- 報銷標準：對于符合參保地醫(yī)保相關規(guī)定，但在異地就診未能直接聯(lián)網(wǎng)結算的情況，參保人可持相關材料，如醫(yī)療機構收費票據(jù)、門急診費用清單等，到參保地經(jīng)辦機構進行手工報銷，報銷標準按基本醫(yī)療保險相關規(guī)定執(zhí)行 。不過，如果醫(yī)療費用超出醫(yī)保年度支付限額的部分，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予報銷。
總體而言，在珠海，門診慢特病目錄外費用主要由患者自行負擔，但大病保險對一定金額以上的合規(guī)累計自付費用給予報銷，減輕患者部分負擔。異地就醫(yī)門診慢特病也有相應備案及結算、報銷流程。患者需留意醫(yī)保政策，了解自身權益，合理規(guī)劃醫(yī)療支出。