無線上辦理渠道
2025年甘肅天水門診特殊病種辦理需通過線下渠道完成，由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口受理，暫未開通線上辦理服務(wù)。參保人員需攜帶相關(guān)材料到指定地點(diǎn)提交申請(qǐng)，經(jīng)審核通過后享受待遇。
一、辦理基礎(chǔ)信息
1. 保障對(duì)象與病種范圍
- 覆蓋人群：參加天水市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有參保人員。
- 病種數(shù)量：全省統(tǒng)一擴(kuò)展至68種，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療等常見疾病，以及血友病、器官移植抗排異治療等特殊病種。
2. 核心政策依據(jù)
執(zhí)行甘肅省2025年統(tǒng)一門診慢特病政策，覆蓋病種、支付比例、認(rèn)定流程全省統(tǒng)一，認(rèn)定結(jié)果省內(nèi)互認(rèn)，無需重復(fù)辦理。
二、線下辦理全流程
1. 材料準(zhǔn)備
| 辦理類型 | 必備材料 | 補(bǔ)充說明 |
|---|---|---|
| 首次認(rèn)定 | 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、身份證/醫(yī)保電子憑證、二級(jí)及以上醫(yī)院病歷資料（住院病歷首頁(yè)、出院小結(jié)或門診診斷證明）、相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)檢查結(jié)果） | 器官移植患者需額外提供手術(shù)記錄單；病歷資料需加蓋醫(yī)院公章，檢查報(bào)告有效期通常為近3個(gè)月內(nèi)。 |
| 病種變更 | 原認(rèn)定表原件、新病種病歷資料、身份證復(fù)印件 | 僅允許變更為未享受過待遇的病種，本年度已產(chǎn)生費(fèi)用的病種不可變更（特殊病種除外）。 |
| 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更 | 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、原申請(qǐng)表原件 | 由新定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接審核認(rèn)定，無需醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，即時(shí)生效。 |
2. 辦理步驟
- 提交申請(qǐng)：參保人員攜帶材料到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？苹驊艏诘蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交申請(qǐng)，填寫《申請(qǐng)表》并由主治醫(yī)師填寫診療計(jì)劃。
- 審核認(rèn)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保部門對(duì)材料完整性、病種符合性進(jìn)行審核，符合條件的即時(shí)錄入醫(yī)保系統(tǒng)備案，辦理時(shí)限為“即時(shí)即辦”。
- 結(jié)果查詢：可通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口或撥打當(dāng)?shù)蒯t(yī)保咨詢電話查詢認(rèn)定結(jié)果（如市本級(jí)：0938-8307156）。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式
1. 報(bào)銷比例與限額
| 參保類型 | 普通病種報(bào)銷比例 | 特殊病種（10種）報(bào)銷比例 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 75%-85% | 90% | 單一病種最高2萬-6萬元，申報(bào)兩種病種可按“最高限額+500元”疊加計(jì)算。 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 70% | 80% | 分四類病種，最高6萬元（如尿毒癥透析），最低2000元（如部分慢性?。?/td> |
2. 費(fèi)用結(jié)算
- 市內(nèi)就醫(yī)：在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接“一站式”結(jié)算，僅支付個(gè)人自付部分。
- 異地就醫(yī)：已辦理備案的參保人員，在省內(nèi)異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接結(jié)算；跨省異地就醫(yī)僅限高血壓、糖尿病等10個(gè)病種支持直接結(jié)算，未開通直報(bào)的需回參保地手工報(bào)銷。
四、注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性：提供虛假病歷或檢查報(bào)告將被取消待遇資格，且5年內(nèi)不得重新申請(qǐng)。
- 復(fù)審要求：部分病種需定期復(fù)審（如支氣管哮喘每3年一次），未按時(shí)提交復(fù)審材料將暫停待遇。
- 政策銜接：2024年12月31日前已認(rèn)定的病種，若屬于新目錄范圍且未到復(fù)審期，可直接延續(xù)待遇，無需重新辦理。
門診特殊病種保障是減輕長(zhǎng)期門診治療負(fù)擔(dān)的重要政策，參保人員可通過撥打當(dāng)?shù)蒯t(yī)保咨詢電話或前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口獲取最新辦理指南，確保材料齊全、流程合規(guī)，及時(shí)享受醫(yī)保待遇。