2025年南京市門診特殊病種待遇申請(qǐng)需1-2周完成審核，覆蓋32個(gè)病種范圍。
參保人員申請(qǐng)門診特殊病種待遇需提交身份證明、病歷資料等材料至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審，通過(guò)后由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核備案。具體流程和材料要求如下：
一、申請(qǐng)條件
- 參保要求：申請(qǐng)人需為南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常參保狀態(tài)，且連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月。
- 病種范圍：涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后等32類疾?。ㄔ斠?jiàn)下表）。
| 病種大類 | 具體疾病示例 | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 白血病、肺癌等 | 20,000-50,000 |
| 慢性腎功能衰竭 | 尿毒癥透析治療 | 按實(shí)際費(fèi)用90%報(bào)銷 |
| 嚴(yán)重精神障礙 | 精神分裂癥、抑郁癥 | 15,000 |
二、辦理流程
- 材料準(zhǔn)備：
- 身份證或社?？ㄔ皬?fù)印件；
- 近期病歷（需二級(jí)以上醫(yī)院蓋章確診）；
- 檢查報(bào)告（如病理診斷、影像學(xué)報(bào)告等）。
- 提交申請(qǐng)：
- 至南京市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室填寫(xiě)《門診特殊病種申請(qǐng)表》；
- 機(jī)構(gòu)初審?fù)ㄟ^(guò)后，將資料上傳至醫(yī)保系統(tǒng)。
- 審核備案：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在5個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)核，結(jié)果短信通知。
三、待遇享受
- 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保報(bào)銷85%-90%，居民醫(yī)保報(bào)銷70%-80%。
- 用藥范圍：限國(guó)家醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，部分高價(jià)特藥需單獨(dú)申請(qǐng)。
- 有效期：備案通過(guò)后長(zhǎng)期有效，但需每3年提交一次復(fù)查資料。
南京市門診特殊病種政策顯著減輕患者長(zhǎng)期用藥負(fù)擔(dān)，建議提前咨詢12393醫(yī)保服務(wù)熱線確認(rèn)材料細(xì)節(jié)。辦理過(guò)程中如遇異議，可向區(qū)醫(yī)保局提交申訴材料。