需提交4類核心材料
在陜西商洛申請?zhí)厥忾T診需準備身份證明、醫(yī)療證明、申請表及特殊材料四大類文件，具體要求因病種和申請類型（首次/續(xù)審）有所差異。以下是詳細說明：
一、基本身份材料
- 1.身份證明申請人身份證原件及復印件（未成年人需提供戶口本）。社?？ɑ蜥t(yī)保卡原件及復印件。
- 2.照片要求近期1寸免冠彩色照片2-3張（部分地區(qū)要求3張）。
二、醫(yī)療證明材料
- 二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)院近6個月門診病歷或住院病歷復印件（含檢查、化驗報告） 。
- 惡性腫瘤等特定病種需提供病理報告或放化療記錄 。
1.病歷資料
2.診斷證明 二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明書原件或復印件（需加蓋醫(yī)院公章） 。
三、申請表
1.《門診特殊病種待遇申請表》 由二級以上定點醫(yī)療機構經(jīng)治醫(yī)師填寫并蓋章 。
2.《門診特殊疾病鑒定申請表》 需參保單位或社區(qū)服務中心蓋章 。
四、其他特殊材料
| 情況分類 | 額外材料要求 |
|---|---|
| 續(xù)審申請 | 需提供近兩年治療記錄及復審病歷（如高血壓、糖尿病等需每2-5年復審） 。 |
| 異地就醫(yī) | 需提供《異地醫(yī)保就醫(yī)申請表》及墊付費用明細 。 |
| 特殊群體 | 低保戶、殘疾人需補充相關證明 。 |
| 代辦申請 | 需提供代辦人身份證及委托書 。 |
五、注意事項
1.材料需真實完整，虛假信息將影響審批 。
2.部分病種（如尿毒癥透析、器官移植抗排異）需額外提供治療方案或費用預算書 。
3.建議提前咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門（商洛市醫(yī)保局電話：0914-2030198）或定點醫(yī)院確認最新要求 。
商洛特殊門診申請材料以身份和醫(yī)療證明為核心，續(xù)審及特殊病種需補充對應文件，建議提前準備并核對政策細節(jié)。