33個(gè)大類(lèi)、49個(gè)病種
2025年西藏阿里地區(qū)門(mén)診慢特病申請(qǐng)需通過(guò)線上或線下渠道提交材料，經(jīng)審核通過(guò)后享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。參保人員可根據(jù)自身情況選擇“線上預(yù)審+現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)”或“醫(yī)院一站式受理”，惡性腫瘤、尿毒癥透析等重癥病種支持全年綠色通道申請(qǐng)，普通病種按季度集中受理，審核周期為15個(gè)工作日。
一、適用范圍與病種目錄
1. 覆蓋人群
- 西藏自治區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保及職工醫(yī)保參保人員。
- 特困、低保、返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象等救助群體可享受額外報(bào)銷(xiāo)傾斜。
2. 病種清單（部分）
| 病種類(lèi)型 | 具體病種 |
|---|---|
| 重大疾病 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病 |
| 常見(jiàn)慢性病 | 糖尿病及并發(fā)癥、高血壓（3級(jí)）、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病 |
| 精神類(lèi)疾病 | 精神分裂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙 |
| 地方特色病種 | 慢性高原性心臟病、大骨節(jié)病及并發(fā)癥、包蟲(chóng)病、布魯菌病 |
二、申請(qǐng)材料與流程
1. 必備材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證/社?？◤?fù)印件、1寸白底免冠照片（電子版+紙質(zhì)版各2張）。
- 醫(yī)療證明：
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明（需主治醫(yī)師簽名+醫(yī)院蓋章）；
- 近半年內(nèi)住院病歷或門(mén)診病歷（含3次以上就診記錄）；
- 相關(guān)檢查報(bào)告（如糖尿病需提供空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告、糖化血紅蛋白≥6.5%報(bào)告）。
- 特殊情形：
- 異地就醫(yī)：需額外提供參保地備案證明及就醫(yī)地居住證明；
- 委托辦理：需提供公證委托書(shū)及受托人身份證。
2. 申請(qǐng)流程
| 步驟 | 線上申請(qǐng)（推薦） | 線下申請(qǐng) |
|---|---|---|
| 1. 提交材料 | 登錄“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”→“慢病專(zhuān)區(qū)”上傳材料，系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)完整性。 | 攜帶材料至阿里地區(qū)醫(yī)保局窗口或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦提交。 |
| 2. 審核 | 線上預(yù)審?fù)ㄟ^(guò)后，5個(gè)工作日內(nèi)攜帶原始材料到現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)。 | 工作人員當(dāng)場(chǎng)審核材料，符合條件的錄入系統(tǒng)。 |
| 3. 結(jié)果反饋 | 15個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)短信推送審核結(jié)果，可在APP查詢進(jìn)度。 | 15個(gè)工作日內(nèi)電話通知，或到提交地點(diǎn)領(lǐng)取《門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定憑證》。 |
三、待遇享受與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
1. 報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：
- 200元繳費(fèi)檔次：報(bào)銷(xiāo)比例60%，年度最高支付限額與住院合并計(jì)算為6萬(wàn)元；
- 380元繳費(fèi)檔次：報(bào)銷(xiāo)比例90%，大病保險(xiǎn)最高可再報(bào)銷(xiāo)14萬(wàn)元。
- 職工醫(yī)保：
- 退休人員：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例90%，三級(jí)醫(yī)院85%；
- 在職人員：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，三級(jí)醫(yī)院80%。
- 救助對(duì)象：特困人員、孤兒全額報(bào)銷(xiāo)，低保對(duì)象報(bào)銷(xiāo)95%，返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象報(bào)銷(xiāo)90%。
2. 結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，持醫(yī)保電子憑證或社保卡直接結(jié)算，僅支付自付部分。
- 手工報(bào)銷(xiāo)：區(qū)外就醫(yī)需先墊付費(fèi)用，再憑收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單等材料到醫(yī)保局申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)，30個(gè)工作日內(nèi)到賬。
四、注意事項(xiàng)
- 申報(bào)時(shí)效：
普通病種按季度申報(bào)（3/6/9/12月1-15日），惡性腫瘤、尿毒癥透析等急重癥可全年申請(qǐng)。
- 待遇有效期：
- 長(zhǎng)期有效病種（如惡性腫瘤）需每年確認(rèn)就診記錄，1年內(nèi)未產(chǎn)生費(fèi)用需重新認(rèn)定；
- 其他病種有效期2-3年，到期前30天需提交復(fù)審材料。
- 異地就醫(yī)：
- 需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”辦理異地就醫(yī)備案，選擇開(kāi)通門(mén)診慢特病直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院。
- 目前西藏已加入西南五省跨省結(jié)算試點(diǎn)，高血壓、糖尿病等10種病種可跨省直接結(jié)算。
參保人員可通過(guò)撥打0897-12393醫(yī)保熱線或前往阿里地區(qū)政務(wù)服務(wù)大廳醫(yī)保窗口（地址：日土縣迎賓路10號(hào)）咨詢?cè)斍椋部傻卿浳鞑刈灾螀^(qū)醫(yī)保局官網(wǎng)下載《2025年門(mén)診慢特病材料自查清單》。