符合條件的患者無需住院，在門診或病房特定區(qū)域根據(jù)診療計劃接受放療和化療，治療期間發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付范圍。
要享受 2025 年河南商丘門診慢特病放化療待遇，患者需參加河南省職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險且正常享受基本醫(yī)保待遇。要符合一系列申報條件，在指定的具備相應(yīng)條件的定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療，通過規(guī)定流程進行申報，治療方案和費用需符合醫(yī)保支付范圍相關(guān)規(guī)定。
一、適用人員范圍
參加河南省職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，正常享受基本醫(yī)療保險待遇，符合門診放化療條件的惡性腫瘤患者。
二、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備的條件
- 硬件設(shè)施：需具備符合治療方案需要的放化療場所、藥品、器械、設(shè)備。例如要有專門的放療機房，配備直線加速器等放療設(shè)備，以及滿足化療需求的藥品儲備和相應(yīng)注射器械等。
- 人員團隊：擁有專業(yè)的醫(yī)護團隊，包括腫瘤科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、護士等，以保障放化療治療的順利開展。
- 申報流程：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)若自愿開展門診放化療服務(wù)，要向核發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生健康部門和同級醫(yī)療保障部門提交《河南省惡性腫瘤門診放化療定點醫(yī)療機構(gòu)報告表》。符合條件的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將與其簽訂醫(yī)保補充協(xié)議，開通惡性腫瘤門診放化療醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)。| 醫(yī)療機構(gòu)類型 | 具體要求示例 ||----|----|| 綜合醫(yī)院 | 腫瘤科需有一定規(guī)模病房，配備多臺先進放療設(shè)備，如瓦里安直線加速器；有專業(yè)放療物理師、劑量師團隊，且腫瘤科醫(yī)生均有豐富臨床經(jīng)驗 || 腫瘤?？漆t(yī)院 | 要有多個放療中心，涵蓋不同放療技術(shù)，如質(zhì)子重離子放療；化療科室藥品齊全，醫(yī)護人員均經(jīng)過專業(yè)腫瘤治療培訓(xùn) |
三、申報條件
- 確診依據(jù)：經(jīng)病理學(xué)確診，或根據(jù)病史、體征結(jié)合影像學(xué)（如 X 線攝片、B 超、CT、MRI 及 PET 等）/ 內(nèi)鏡檢查及腫瘤相關(guān)實驗室檢查，明確診斷為惡性腫瘤。例如通過病理切片檢查發(fā)現(xiàn)癌細胞，或者 CT 檢查顯示有典型惡性腫瘤占位且腫瘤標志物檢查結(jié)果異常升高。
- 身體狀況：患者身體情況和主要臟器功能適合放化療等治療。醫(yī)生會綜合評估患者的心肺功能、肝腎功能等，如患者心肺功能極差，無法耐受化療藥物的副作用，則不符合條件。
- 診療方案：有主治醫(yī)師根據(jù)患者病情制定的放化療診療方案。方案會明確化療藥物的種類、劑量、使用周期，以及放療的部位、劑量、次數(shù)等。
四、申報流程
腫瘤患者申請開展惡性腫瘤門診放化療服務(wù)可選擇線上和線下兩種方式：
- 線上申請：可通過河南省醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺、河南醫(yī)保微信小程序、河南醫(yī)保支付寶小程序等線上渠道直接申請。根據(jù)提示上傳《河南省惡性腫瘤患者門診放化療治療申請表》、與申報病種相關(guān)的病歷資料（診斷證明、病理報告單、檢查檢驗報告單等）、定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室主治醫(yī)師制定的放化療診療計劃，經(jīng)專家審核通過后，即可享受一個審批周期 12 個月的門診放化療報銷待遇。
- 線下申請：申請時填寫《河南省惡性腫瘤患者門診放化療治療申請表》，由相關(guān)科室主治醫(yī)師簽字確認后，連同申報病種相關(guān)的病歷資料（診斷證明、病理報告單、檢查檢驗報告單等）交由醫(yī)院醫(yī)保辦（科）協(xié)助上傳，經(jīng)專家審核通過后，可享受一個審批周期 12 個月門診放化療報銷待遇。
腫瘤患者原則上在申請通過的定點醫(yī)療機構(gòu)接受門診放化療，如有變更門診放化療醫(yī)療機構(gòu)或治療方案的，應(yīng)按照申報流程重新提交申請。
五、待遇標準與結(jié)算管理
- 醫(yī)保支付范圍與政策：惡性腫瘤門診放化療發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付范圍，執(zhí)行住院報銷政策。一個審批周期計算一次起付標準，按照就診醫(yī)療機構(gòu)級別計收。例如在三級醫(yī)院門診放化療，起付標準可能為 800 元，在二級醫(yī)院可能為 500 元。惡性腫瘤門診放化療統(tǒng)籌基金報銷金額計入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額。符合城鄉(xiāng)居民大病保險和醫(yī)療救助等支付規(guī)定的費用，由大病保險和醫(yī)療救助按規(guī)定支付；符合職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助等支付規(guī)定的費用，由大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助按規(guī)定支付。
- 待遇享受期限：患者自申請門診放化療待遇通過之日起，最長享受 12 個月（診療計劃時間低于一年的，按照實際診療計劃時間執(zhí)行）惡性腫瘤門診放化療報銷待遇。期間，患者按照診療計劃在門診治療發(fā)生的與惡性腫瘤治療相關(guān)的化驗、檢查、治療和藥品費用納入醫(yī)保支付范圍。醫(yī)療機構(gòu)不得收取床位費、護理費，每個放化療療程可收取一次診查費，由醫(yī)保按規(guī)定支付。
- 結(jié)算方式：患者在待遇有效期內(nèi)接受門診治療，定點醫(yī)療機構(gòu)須提供 “一站式” 直接結(jié)算服務(wù)，應(yīng)由醫(yī)保支付的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算，需個人自付的，由患者與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
- 其他規(guī)定：為保障參?；颊叽龉叫裕颊咴诖鲇行趦?nèi)，不得重復(fù)享受同類病種的門診慢性病和門診特定藥品待遇。診療計劃結(jié)束后，如需繼續(xù)享受門診慢性病和門診特定藥品待遇，需重新申請。腫瘤患者接受惡性腫瘤門診放化療期間，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立惡性腫瘤門診放化療管理檔案，及時與患者結(jié)算費用。惡性腫瘤門診放化療納入?yún)^(qū)域總額預(yù)算管理，參照 DRG/DIP 付費方式結(jié)算。異地就醫(yī)患者，申請惡性腫瘤門診放化療待遇審核通過并辦理異地就醫(yī)備案后，方可在異地進行惡性腫瘤門診放化療，并實行直接結(jié)算。確因特殊情況未能直接結(jié)算的，可憑有效身份證件、醫(yī)療機構(gòu)收費票據(jù)和費用清單等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。腫瘤患者在本地或異地進行惡性腫瘤門診放化療就醫(yī)結(jié)算時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)使用全國統(tǒng)一的門診慢特病病種名稱（惡性腫瘤門診治療）和病種代碼（M00500）進行結(jié)算。惡性腫瘤患者門診放化療期間因病情變化需轉(zhuǎn)入普通住院治療的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時提供住院服務(wù)，當次門診放化療期間的醫(yī)療費用納入住院醫(yī)療費用一并進行醫(yī)保結(jié)算，醫(yī)療機構(gòu)不得重復(fù)檢查、重復(fù)治療和重復(fù)收費。
河南商丘 2025 年門診慢特病放化療在適用人員、定點醫(yī)療機構(gòu)、申報條件與流程以及待遇結(jié)算等方面都有明確且細致的規(guī)定，旨在為符合條件的惡性腫瘤患者提供規(guī)范、有效的醫(yī)療保障，減輕患者醫(yī)療費用負擔(dān)，同時提升醫(yī)保基金的使用效率，保障醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與安全。