2025年廣西特殊門診待遇申請需1-3個工作日完成審核，符合條件者次月享受待遇。
參保人員需通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或線上平臺提交材料，經(jīng)審核通過后納入特殊門診管理范圍。具體流程涉及資格認(rèn)定、材料提交、審核備案及待遇享受四個環(huán)節(jié)，覆蓋慢性病、罕見病等52種病種。
一、申請條件
參保要求
- 需為廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)保（職工或居民）在保狀態(tài)。
- 連續(xù)繳費(fèi)滿6個月以上（新參保者需補(bǔ)足等待期）。
病種范圍
覆蓋高血壓（Ⅲ期）、糖尿病（合并并發(fā)癥）、惡性腫瘤等（詳見下表）：
| 病種分類 | 代表疾病 | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|
| 慢性病 | 冠心病、腦卒中 | 5000-15000 |
| 罕見病 | 脊髓性肌萎縮癥 | 10萬-30萬 |
| 重大疾病 | 器官移植術(shù)后抗排斥治療 | 按實(shí)際費(fèi)用70%報(bào)銷 |
- 醫(yī)學(xué)證明
需提供三級醫(yī)院或?？漆t(yī)院出具的診斷書、檢查報(bào)告、病史資料。
二、辦理流程
材料準(zhǔn)備
- 身份證明：醫(yī)?？?、身份證原件及復(fù)印件。
- 病歷資料：近期出院小結(jié)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)單（需加蓋醫(yī)院公章）。
- 申請表：從醫(yī)保局官網(wǎng)下載或現(xiàn)場領(lǐng)取，由主治醫(yī)師簽字確認(rèn)。
提交方式
- 線下：戶籍地或參保地醫(yī)保中心窗口提交。
- 線上：通過“廣西醫(yī)保公共服務(wù)平臺”上傳掃描件（需清晰可辨）。
審核與反饋
- 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在3個工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果以短信或平臺通知形式告知。
- 異議申訴需在5個工作日內(nèi)補(bǔ)充材料。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：75%-85%（按病種分級）。
- 居民醫(yī)保：60%-70%（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高5%）。
支付范圍
包含門診檢查、藥品、治療費(fèi)，不含美容類項(xiàng)目（如下表對比）：
| 可報(bào)銷項(xiàng)目 | 不可報(bào)銷項(xiàng)目 |
|---|---|
| 靶向藥物 | 營養(yǎng)補(bǔ)充劑 |
| 放射治療 | 健康體檢費(fèi) |
- 異地就醫(yī)
備案后可在跨省定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，報(bào)銷比例降低10%。
成功備案后，參保人持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)院就診即可實(shí)時結(jié)算。年度限額內(nèi)費(fèi)用自動累計(jì)，超限部分按普通門診政策處理。政策調(diào)整以廣西醫(yī)保局當(dāng)年公告為準(zhǔn)。