62個病種
2025年四川內江市門診慢特病病種目錄與全省統(tǒng)一標準一致，共納入62個病種，分為慢性病33個和特殊疾病29個，覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，原已認定的非新增病種可按新規(guī)繼續(xù)享受待遇。
一、病種范圍與分類
1. 病種目錄概況
| 分類 | 數(shù)量 | 覆蓋人群 | 動態(tài)管理 |
|---|---|---|---|
| 慢性病 | 33個 | 職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員 | 省級醫(yī)療保障部門根據(jù)疾病譜、基金支撐能力等因素調整，各地不得自行新增病種 |
| 特殊疾病 | 29個 | 職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員 | 新增病種需經(jīng)專家論證，退出病種設置過渡期政策 |
2. 新增與調整病種
- 新增病種：類風濕關節(jié)炎、重度骨質疏松、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、糖尿病伴并發(fā)癥等。
- 合并病種：將原有“糖尿病”細化為“糖尿病伴有并發(fā)癥（2種以內）”“糖尿病伴有并發(fā)癥（3種及以上）”，分別設置不同支付限額。
二、認定標準與流程
1. 認定依據(jù)
- 統(tǒng)一標準：以二級及以上定點醫(yī)療機構的檢查報告、病歷、診斷證明書為依據(jù)，隨臨床診療規(guī)范動態(tài)調整。
- 有效期管理：可治愈病種設置待遇有效期（如甲狀腺功能亢進癥3年），到期需重新申請；終身治療病種（如慢性腎功能衰竭）長期有效。
2. 申請流程
- 提交材料：身份證、社保卡、二級及以上醫(yī)院的診斷證明、檢查報告等。
- 機構認定：向參保地二級及以上定點醫(yī)療機構或醫(yī)保經(jīng)辦機構申請，異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地認定，結果省內互認。
- 結果通知：10個工作日內反饋認定結果，通過后可直接在定點醫(yī)療機構刷卡結算。
三、待遇保障與報銷政策
1. 報銷標準
| 項目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 起付線 | 無 | 無 |
| 報銷比例 | 70%（乙類藥品先自付10%后計算） | 70%（乙類藥品先自付10%后計算） |
| 支付限額 | 病種差異化（如類風濕關節(jié)炎6000元/年，血友病60000元/年） | 病種差異化（如類風濕關節(jié)炎4000元/年，血友病60000元/年） |
| 異地報銷 | 省內異地就醫(yī)按參保地標準報銷，跨省需備案 | 省內異地就醫(yī)按參保地標準報銷，跨省需備案 |
2. 支付范圍
- 藥品：僅限《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》內藥品，優(yōu)先使用甲類藥及集中帶量采購藥品。
- 診療項目：符合臨床診療規(guī)范的檢查、治療項目，單行支付藥品不納入慢特病報銷范圍。
四、經(jīng)辦服務與監(jiān)督管理
1. 經(jīng)辦優(yōu)化
- 線上辦理：支持醫(yī)保APP、微信公眾號提交申請，結果實時查詢。
- 定點機構：認定與治療機構名單由醫(yī)保部門統(tǒng)一公布，可選擇二級及以上定點醫(yī)院。
2. 監(jiān)管措施
- 全流程監(jiān)控：對病歷、處方、購藥記錄進行追溯，嚴查轉賣藥品、虛假申報等行為。
- 協(xié)議管理：醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，明確認定責任與違約責任。
五、政策銜接與過渡期安排
1. 新舊政策銜接
- 已認定病種：原認定病種不在新目錄內的，不再新增認定，已享受待遇人員可繼續(xù)按新標準報銷。
- 待遇調整：2025年前認定的病種，支付限額按新標準執(zhí)行，不降低原有保障水平。
2. 特殊群體保障
- 低保戶、特困人員：取消起付線，報銷比例提高5%-10%。
- 異地就醫(yī)：省內異地認定結果互認，無需重復提交材料。
內江市門診慢特病政策通過統(tǒng)一病種目錄、簡化流程、提高報銷比例，切實減輕了長期用藥患者的經(jīng)濟負擔。參保人員可通過醫(yī)保部門官網(wǎng)、熱線電話或定點醫(yī)療機構查詢具體病種及辦理細節(jié)，確保政策紅利精準落地。