20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，部分病種即時(shí)認(rèn)定
2025年山西大同門(mén)診特病申請(qǐng)需通過(guò)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”辦理，涉及46種統(tǒng)一病種，涵蓋資料提交、醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核、待遇生效等環(huán)節(jié)，異地就醫(yī)可通過(guò)線上備案實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。
一、申請(qǐng)前提與病種范圍
參保類(lèi)型
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員均可申請(qǐng)，職工與居民醫(yī)保同步執(zhí)行統(tǒng)一的病種范圍、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、互斥規(guī)則。
病種分類(lèi)與數(shù)量
- 門(mén)診特殊疾病（11種）：包括惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析、血友病、重性精神疾病等，部分病種免復(fù)審（如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療）。
- 門(mén)診慢性病（35種）：包括糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級(jí)（極高危）、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，需按規(guī)定每2年復(fù)審。
- 互斥病種：如尿毒癥透析與慢性腎功能不全不可同時(shí)申請(qǐng)，具體以醫(yī)保部門(mén)公布清單為準(zhǔn)。
二、申請(qǐng)材料與流程
必備材料
- 基礎(chǔ)材料：有效身份證件（或醫(yī)保電子憑證、社?？ǎ?、二級(jí)及以上醫(yī)院出具的住院病歷復(fù)印件（或門(mén)診病歷原件）、相關(guān)輔助檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如病理報(bào)告、基因檢測(cè)結(jié)果等）。
- 專(zhuān)用表格：《山西省大同市門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門(mén)領(lǐng)取或官網(wǎng)下載）。
辦理流程
步驟 具體操作 辦理地點(diǎn)/方式 時(shí)限要求 提交申請(qǐng) 攜帶材料到承辦定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門(mén)填寫(xiě)申請(qǐng)表，提交資料。 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門(mén) 即時(shí)受理 資料審核 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門(mén)審核材料，齊全則出具受理回執(zhí)，缺失則一次性告知需補(bǔ)材料。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門(mén) 即時(shí)反饋 專(zhuān)家認(rèn)定 12個(gè)即時(shí)辦結(jié)病種（如惡性腫瘤、尿毒癥透析）當(dāng)場(chǎng)認(rèn)定，其他病種組織專(zhuān)家審核。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部專(zhuān)家委員會(huì) 即時(shí)辦結(jié)或最長(zhǎng)20個(gè)工作日 待遇生效 審核通過(guò)后，醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)標(biāo)識(shí)，可直接在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。 系統(tǒng)自動(dòng)生效 無(wú)額外手續(xù)
三、異地就醫(yī)與直接結(jié)算
省域內(nèi)就醫(yī)
無(wú)需異地備案，可直接在山西省內(nèi)開(kāi)通門(mén)診特病服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，46種病種均支持直接結(jié)算。
跨省異地就醫(yī)
- 異地定居患者：可辦理全部46種病種，需選擇異地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由異地醫(yī)院主治醫(yī)師填寫(xiě)申請(qǐng)表并蓋章。
- 非異地定居患者：僅限辦理惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析、血友病、重性精神疾病5個(gè)病種。
- 線上備案流程：通過(guò)“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)→“服務(wù)大廳”→“門(mén)慢門(mén)特定點(diǎn)機(jī)構(gòu)維護(hù)”→綁定異地機(jī)構(gòu)信息，備案生效后可直接結(jié)算。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與費(fèi)用結(jié)算
報(bào)銷(xiāo)比例與限額
- 起付線：年度累計(jì)800元（肝豆?fàn)詈俗冃圆辉O(shè)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例75%）。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等按90%報(bào)銷(xiāo)，其余病種按住院比例執(zhí)行；職工與居民醫(yī)保分檔支付（如居民醫(yī)保一類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%、二類(lèi)70%、三類(lèi)80%）。
- 支付限額：部分病種（如惡性腫瘤）與住院費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，年度最高支付限額50萬(wàn)元；其他病種按季度限額支付。
結(jié)算方式
- 本地就醫(yī)：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證結(jié)算。
- 異地就醫(yī)：執(zhí)行“就醫(yī)地目錄，參保地政策”，需確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入國(guó)家異地就醫(yī)平臺(tái)，費(fèi)用直接結(jié)算。
五、注意事項(xiàng)與咨詢方式
關(guān)鍵提示
- 材料真實(shí)性：偽造材料將按規(guī)定嚴(yán)肅處理，責(zé)任醫(yī)師實(shí)行終身負(fù)責(zé)制。
- 復(fù)審要求：需復(fù)審病種應(yīng)在待遇有效期截止當(dāng)月提交資料，逾期未辦理將影響待遇享受。
咨詢渠道
- 大同市醫(yī)保中心：0352-7982162
- 轄區(qū)醫(yī)保中心：如平城區(qū)0352-2091116、云岡區(qū)0352-5033312等（具體可查詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)官網(wǎng)）。
參保人員可通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”辦理或線上備案享受門(mén)診特病待遇，建議提前確認(rèn)病種類(lèi)型、材料要求及異地就醫(yī)政策，確保待遇及時(shí)生效。