20個工作日內(nèi)辦結(jié)
參保人員需通過線上或線下渠道提交申請材料，經(jīng)審核通過后享受門診特殊疾病職工醫(yī)保90%、居民醫(yī)保70%-80% 的報(bào)銷比例，門診慢性病職工醫(yī)保80%、居民醫(yī)保60% 的報(bào)銷比例。
一、病種范圍與分類
湖北省執(zhí)行統(tǒng)一的門診慢特病目錄，分為門診特殊疾病（11種）和門診慢性病（27種）兩類：
- 門診特殊疾病：包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結(jié)核病、孤獨(dú)癥、生長激素缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃浴?/li>
- 門診慢性病：包括高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、腦血管病后遺癥、慢性阻塞性肺疾病等。
二、申請材料清單
（一）基礎(chǔ)材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印，有效期6個月以上） |
| 醫(yī)保憑證 | 社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證（需激活并正常繳費(fèi)） |
| 申請表 | 《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》（需主治醫(yī)師簽名+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章） |
| 病歷資料 | 近3年二級以上醫(yī)院住院病歷或門診病歷（需加蓋醫(yī)院公章） |
| 診斷證明 | 醫(yī)院出具的疾病確診證明（注明診斷結(jié)果、得病時間） |
（二）病種專項(xiàng)材料
| 病種類型 | 必需材料 |
|---|---|
| 糖尿病 | 近1年3次以上空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告+糖化血紅蛋白≥6.5%報(bào)告（檢查報(bào)告需6個月內(nèi)有效） |
| 高血壓 | 動態(tài)血壓監(jiān)測報(bào)告（含不同日3次測量值）+心/腦/腎靶器官損害證據(jù) |
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告+基因檢測結(jié)果（若接受靶向治療） |
| 罕見?。ㄈ缪巡。?/strong> | 省級醫(yī)院基因確診報(bào)告+2位三甲醫(yī)院?？漆t(yī)生會診意見 |
三、申報(bào)流程
提交申請
- 線上渠道：通過“湖北醫(yī)療保障”微信/支付寶小程序、鄂匯辦APP或湖北醫(yī)保服務(wù)平臺上傳材料（身份證、病歷、診斷證明等）。
- 線下渠道：攜帶材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口（如政務(wù)中心醫(yī)保服務(wù)區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務(wù)中心醫(yī)保窗口）或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？粕暾垺?/li>
審核與受理
- 材料齊全的，醫(yī)保部門或醫(yī)院即時受理；材料不全的，一次性告知需補(bǔ)正內(nèi)容。
- 辦理時限：惡性腫瘤、尿毒癥透析等39種急重癥病種即時辦結(jié)，其他病種7個工作日內(nèi)完成審核，原則上不超過20個工作日。
待遇享受
- 審核通過后，從核準(zhǔn)當(dāng)日起享受待遇，門診費(fèi)用按規(guī)定比例報(bào)銷（與統(tǒng)籌基金年度限額合并計(jì)算）。
- 電子處方要求：自2025年7月起，購藥需使用電子處方，可通過醫(yī)院開具、線上問診或定點(diǎn)藥店復(fù)核獲取。
四、報(bào)銷政策與限額
（一）報(bào)銷比例
| 醫(yī)保類型 | 門診特殊疾病 | 門診慢性病 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 90%（慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療同居民醫(yī)保） | 80% |
| 居民醫(yī)保 | 70%（慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療為80%） | 60% |
（二）年度限額
- 門診特殊疾病：不單獨(dú)設(shè)限額，與統(tǒng)籌基金年度最高支付限額合并（如居民醫(yī)保合并后為20萬元）。
- 門診慢性病：全省分三檔，天門市屬于第3檔（與鄂州、孝感、仙桃等地持平），具體限額按當(dāng)?shù)卣邎?zhí)行。
五、復(fù)審管理
復(fù)審期限
- 每5年復(fù)審：惡性腫瘤門診治療、再生障礙性貧血等。
- 每2年復(fù)審：病毒性肝炎、腦血管病后遺癥、慢性骨髓炎、結(jié)核病、甲狀腺功能異常等。
- 不復(fù)審：器官移植抗排異治療、高血壓、糖尿病等。
復(fù)審材料與流程
- 材料：《天門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇復(fù)審認(rèn)定申請表》、身份證復(fù)印件、近1年內(nèi)二級以上醫(yī)院病歷或檢查報(bào)告（需加蓋醫(yī)院公章）。
- 流程：線下提交材料至醫(yī)保經(jīng)辦窗口→專家集中復(fù)審→通過后繼續(xù)享受待遇（未按時復(fù)審將暫停待遇）。
六、異地就醫(yī)與結(jié)算
- 跨省直接結(jié)算：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等10種病種已開通跨省直接結(jié)算，需提前辦理異地就醫(yī)備案。
- 省內(nèi)異地結(jié)算：全部門診慢特病病種可省內(nèi)異地直接結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)。
符合條件的參保人員應(yīng)及時準(zhǔn)備材料并提交申請，確保按時享受醫(yī)保待遇。復(fù)審人員需在規(guī)定時間內(nèi)完成材料提交，避免因延誤影響報(bào)銷。