2025年山東青島門特辦理時(shí)限：即時(shí)或7個(gè)工作日。
2025年山東青島門診慢特病（簡(jiǎn)稱門特）辦理，主要面向因患慢性病或重大疾病需長(zhǎng)期門診治療的參保人員，經(jīng)醫(yī)保部門審核取得資格后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍。辦理方式多樣，包括掌上辦、網(wǎng)上辦、定點(diǎn)醫(yī)院辦、醫(yī)保工作站辦及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦等，病種覆蓋67種，分為限額病種與無限額病種，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在報(bào)銷比例、起付線等方面有所差異。
一、門特病種范圍
青島市2025年納入門診慢特病保障范圍的病種共67種，分為限額病種31種和無限額病種36種。
1. 限額病種（31種）
包括再生障礙性貧血、高血壓病伴并發(fā)癥、冠心病、肺源性心臟病、慢性心力衰竭、慢性腎臟病、腎病綜合征、腦出血（恢復(fù)期、后遺癥期）、腦梗死（恢復(fù)期、后遺癥期）、帕金森病及帕金森綜合征、癲癇、阿爾茨海默病、慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)纖維化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎（強(qiáng)直性脊柱炎）、干燥綜合征、糖尿病、股骨頭壞死、其他精神障礙、慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化、人類免疫缺陷（HIV）病、銀屑病、中重度特應(yīng)性皮炎、便秘型腸易激綜合征（IBS-C）、潰瘍性結(jié)(直)腸炎、克羅恩病、子宮內(nèi)膜異位癥、戈謝病。
2. 無限額病種（36種）
包括惡性腫瘤的門診治療、骨髓增生異常綜合征、血友病、白血病、免疫性血小板減少癥、原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化、尿毒癥透析治療、重癥肌無力、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>、多發(fā)性肌炎（皮肌炎）、系統(tǒng)性血管炎、系統(tǒng)性硬化癥（硬皮病）、嚴(yán)重精神障礙、組織或器官移植（抗排異治療）、生長(zhǎng)激素缺乏癥、肺結(jié)核、肺外其他部位結(jié)核、耐多藥結(jié)核和廣泛耐藥結(jié)核、慢性丙型病毒性肝炎、神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤門診治療、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、肺動(dòng)脈高壓、脊髓性肌萎縮癥、亨廷頓舞蹈病、多發(fā)性硬化、遺傳性血管性水腫（HAE）、C型尼曼匹克病、肢端肥大癥、法布雷病、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病、苯丙酮尿癥、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、地中海貧血。
二、門特申請(qǐng)材料
1. 高血壓病合并心、腦、腎等并發(fā)癥或糖尿病合并心、腦、腎、眼等并發(fā)癥
- 住院確診病歷、并發(fā)癥客觀檢查報(bào)告及相關(guān)治療材料。住院確診醫(yī)院，市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)限定為三級(jí)醫(yī)院；其他區(qū)市為三級(jí)醫(yī)院或當(dāng)?shù)?strong>二級(jí)綜合醫(yī)院。
- 未經(jīng)住院確診的，提供二級(jí)或以上醫(yī)院臨床確診門診病歷，持續(xù)兩年以上相關(guān)病種系統(tǒng)門診治療及用藥明細(xì)、相關(guān)并發(fā)癥檢查報(bào)告單等。
2. 惡性腫瘤、器官移植、尿毒癥透析治療、白血病
- 相關(guān)病種出院記錄；
- 相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告：惡性腫瘤需提供病理檢查報(bào)告單，器官移植需提供手術(shù)記錄，尿毒癥需提供三個(gè)月內(nèi)三次以上透析治療記錄，白血病需提供骨髓檢查報(bào)告等。
3. Ⅰ型糖尿病
需住院確診為Ⅰ型糖尿病，提供住院病歷及相關(guān)客觀檢查材料，參照“糖尿病合并心、腦、腎、眼等并發(fā)癥”病種辦理。
4. 其他門診慢特病病種
- 相關(guān)病種出院記錄；
- 二級(jí)或以上醫(yī)院門診長(zhǎng)期治療病歷及相關(guān)用藥結(jié)算明細(xì)；
- 相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告：如化驗(yàn)單、CT報(bào)告單、B超報(bào)告、心電圖、心血管造影報(bào)告等。
5. 特別提示
委托他人代辦的，應(yīng)提供患者身份證或社會(huì)保障卡的原件或復(fù)印件；代辦人需攜帶本人身份證或社會(huì)保障卡原件。
三、門特辦理流程
1. 掌上辦理
關(guān)注“青島醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)，依次點(diǎn)擊“掌辦大廳”-“掌上辦·我的醫(yī)保”，登錄后點(diǎn)擊“門診慢特病”-“基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受門診慢特病病種待遇認(rèn)定”，填寫申辦信息并在線提交材料，等待審核。
2. 網(wǎng)上辦理
登錄“青島市醫(yī)療保障局”官方網(wǎng)站，點(diǎn)擊“網(wǎng)辦大廳”-“個(gè)人辦事”-“個(gè)人登錄”-“進(jìn)入個(gè)人網(wǎng)廳”-“醫(yī)保待遇”-“門診慢特病”-“門慢門特登記”，填寫申辦信息并在線提交材料，等待審核。
3. 定點(diǎn)醫(yī)院辦理
- 申辦惡性腫瘤、白血病、再生障礙性貧血等31個(gè)病種，可到開通即時(shí)辦理業(yè)務(wù)的擬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理（如青島大學(xué)附屬醫(yī)院等29家醫(yī)院）。
- 嚴(yán)重精神障礙、其他精神障礙可到青島市精神衛(wèi)生中心等19家精神?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)；慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化、人類免疫缺陷（HIV）病、肺結(jié)核等可到青島市公共衛(wèi)生臨床中心等24家傳染類醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)辦理。
4. 醫(yī)保工作站辦理
攜帶申請(qǐng)病種相關(guān)病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單等材料到就近的醫(yī)保工作站提交申請(qǐng)。可通過“青島醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)查詢附近工作站。
5. 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理
攜帶相關(guān)病歷等材料到就近的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)。
四、門特辦理時(shí)限
- 即時(shí)辦結(jié)病種（39種）：包括惡性腫瘤的門診治療、白血病、嚴(yán)重精神障礙、人類免疫缺陷（HIV）病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、血友病、尿毒癥透析治療、組織或器官移植（抗排異治療）等。
- 7個(gè)工作日辦結(jié)病種（28種）：其他病種。
五、門特報(bào)銷政策
1. 職工醫(yī)保
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 起付線以上報(bào)銷比例 | 超限額部分報(bào)銷比例 |
|---|---|---|
社區(qū)、一級(jí) | 92% | 70% |
二級(jí) | 88% | 50% |
三級(jí) | 86% | 50% |
2. 居民醫(yī)保
人員類別 | 社區(qū)/一級(jí) | 二級(jí) | 三級(jí) | 超限額部分（社區(qū)/一級(jí)） |
|---|---|---|---|---|
一檔繳費(fèi)居民 | 80% | 70% | 65% | 30% |
二檔繳費(fèi)居民 | 80% | 65% | 60% | 30% |
少年兒童、大學(xué)生 | 90% | 85% | 80% | 30% |
起付線標(biāo)準(zhǔn)：社區(qū)、一級(jí)200元，二級(jí)500元，三級(jí)800元；6家重點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院（如青大附院、市立醫(yī)院等）為1000元。嚴(yán)重精神障礙取消起付線；尿毒癥透析、器官移植抗排異、惡性腫瘤門診治療、白血病、肺結(jié)核等病種，年度內(nèi)住院與門診只負(fù)擔(dān)一次起付線。
六、門特定點(diǎn)選擇與變更
參保人需根據(jù)個(gè)人病情選擇一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診慢特病定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，一個(gè)年度內(nèi)只能變更一次。變更前需與原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用。
2025年山東青島門特辦理流程便捷、政策透明，涵蓋病種廣泛，報(bào)銷比例合理，辦理方式多樣，切實(shí)減輕了慢性病與重大疾病患者的門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人可根據(jù)自身情況選擇最適合的辦理途徑，及時(shí)享受醫(yī)保待遇，保障長(zhǎng)期治療需求。