職工醫(yī)保門特病種8種，居民醫(yī)保門特病種13種，門慢病種16種，二級(jí)及以上醫(yī)院認(rèn)定。鎮(zhèn)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種和慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)涵蓋病種目錄、認(rèn)定條件、申請(qǐng)流程及待遇管理，旨在保障參保人員合理就醫(yī)需求，規(guī)范醫(yī)保基金使用。認(rèn)定機(jī)構(gòu)主要為二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，部分慢性病可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心認(rèn)定，認(rèn)定由主診醫(yī)師依據(jù)國(guó)家診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑執(zhí)行，備案后享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
一、病種目錄
鎮(zhèn)江市特殊病種和慢性病目錄根據(jù)參保類型有所區(qū)別，門特病種職工醫(yī)保8種、居民醫(yī)保13種，門慢病種職工和居民醫(yī)保均為16種。
病種類別 | 病種名稱 | 適用險(xiǎn)種 | 有效時(shí)限 |
|---|---|---|---|
門特 | 惡性腫瘤（放療、化療等） | 職工、居民 | 1年 |
門特 | 慢性腎功能衰竭（透析、非透析） | 職工、居民 | 1年 |
門特 | 嚴(yán)重精神障礙（精神分裂癥等） | 職工、居民 | 1年 |
門特 | 血友病 | 職工、居民 | 1年 |
門特 | 器官移植術(shù)后抗排異治療 | 職工、居民 | 1年 |
門特 | 再生障礙性貧血 | 職工、居民 | 1年 |
門特 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 職工、居民 | 1年 |
門特 | 肺結(jié)核 | 職工、居民 | 1年 |
門特（居民） | 兒童I型糖尿病 | 居民 | 1年 |
門特（居民） | 兒童孤獨(dú)癥 | 居民 | 1年 |
門特（居民） | 兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥 | 居民 | 2年 |
門特（居民） | 先天性心臟病 | 居民 | 1年 |
門特（居民） | 甲亢 | 居民 | 3年 |
門慢 | 高血壓病 | 職工、居民 | 長(zhǎng)期 |
門慢 | 糖尿病 | 職工、居民 | 長(zhǎng)期 |
門慢 | 前列腺增生癥 | 職工、居民 | 長(zhǎng)期 |
門慢 | 冠心病 | 職工、居民 | 長(zhǎng)期 |
門慢 | 慢性阻塞性肺病 | 職工、居民 | 長(zhǎng)期 |
門慢 | 肺源性心臟病 | 職工、居民 | 長(zhǎng)期 |
門慢 | 腦卒中（恢復(fù)期及后遺癥期） | 職工、居民 | 長(zhǎng)期 |
門慢 | 帕金森氏病/綜合征 | 職工、居民 | 長(zhǎng)期 |
門慢 | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 職工、居民 | 長(zhǎng)期 |
門慢 | 慢性腎小球腎炎 | 職工、居民 | 長(zhǎng)期 |
門慢 | 腎病綜合征 | 職工、居民 | 長(zhǎng)期 |
門慢 | 精神病 | 職工、居民 | 長(zhǎng)期 |
門慢 | 慢性肝炎 | 職工、居民 | 長(zhǎng)期 |
門慢 | 癲癇 | 職工、居民 | 長(zhǎng)期 |
門慢 | 結(jié)核病 | 職工、居民 | 長(zhǎng)期 |
二、認(rèn)定條件
特殊病種和慢性病認(rèn)定機(jī)構(gòu)、材料要求及有效時(shí)限存在差異，門特認(rèn)定更為嚴(yán)格，門慢部分病種可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定。
類別 | 認(rèn)定機(jī)構(gòu) | 材料要求 | 有效時(shí)限 |
|---|---|---|---|
門特 | 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 疾病診斷材料、主診醫(yī)師（副高及以上）簽章 | 1年、2年或3年，期滿可續(xù) |
門慢 | 二級(jí)及以上醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)中心 | 疾病診斷材料、主診醫(yī)師簽章 | 長(zhǎng)期，年度無費(fèi)用則取消 |
三、申請(qǐng)流程
參保人員可根據(jù)就醫(yī)地點(diǎn)選擇不同申請(qǐng)路徑，本地就醫(yī)便捷高效，異地就醫(yī)需提供相應(yīng)診療證明。
類別 | 本市就醫(yī) | 省內(nèi)就醫(yī) | 跨省/異地就醫(yī) |
|---|---|---|---|
門特/門慢 | 主診醫(yī)師協(xié)助填表→醫(yī)院醫(yī)保分中心審核→備案標(biāo)識(shí) | 憑診療證明→醫(yī)保窗口/郵寄備案 | 憑異地診療證明→醫(yī)保窗口/郵寄備案 |
四、待遇與管理
特殊病種和慢性病待遇享受需定點(diǎn)管理，備案后直接結(jié)算，醫(yī)保部門定期抽查確保認(rèn)定規(guī)范。
類別 | 備案時(shí)限 | 定點(diǎn)管理 | 抽查機(jī)制 |
|---|---|---|---|
門特 | 1-3年，期滿可續(xù) | 1家定點(diǎn)醫(yī)院，1年內(nèi)無特殊原因不變更 | 定期抽查認(rèn)定材料與流程 |
門慢 | 長(zhǎng)期，年度無費(fèi)用則取消 | 1家定點(diǎn)醫(yī)院 | 定期抽查認(rèn)定材料與流程 |
鎮(zhèn)江市特殊病種和慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)規(guī)范，覆蓋病種全面，認(rèn)定流程便民高效，待遇管理嚴(yán)格透明，切實(shí)保障了參保人員的醫(yī)療權(quán)益，促進(jìn)了醫(yī)?；鸬暮侠硎褂门c可持續(xù)發(fā)展。