50種病種，職工起付線600元、居民300元，職工最高報銷90%、居民最高70%
2025年山東棗莊門診慢特病申請需符合病種范圍、材料要求、待遇標(biāo)準(zhǔn)三大核心條件，執(zhí)行全省統(tǒng)一的50種慢特病政策，覆蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等常見疾病，參保職工與居民按不同標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)保報銷，申請可通過線上線下多渠道辦理，即時辦結(jié)后次日享受待遇。
一、病種范圍與分類
1. 基本病種（50種）
涵蓋惡性腫瘤的門診治療、白血病、尿毒癥透析治療、組織或器官移植（抗排異治療）、血友病、糖尿病、高血壓病伴并發(fā)癥、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，具體病種執(zhí)行全省統(tǒng)一目錄。
2. 門診藥品單獨支付病種（18種）
包括銀屑病、中重度特應(yīng)性皮炎、肺動脈高壓、克羅恩病、潰瘍性結(jié)（直）腸炎、脊髓性肌萎縮癥、黃斑病變、戈謝病、龐貝氏病、法布雷病等罕見病及特殊疾病，需單獨申請藥品報銷資格。
二、申請條件與材料
1. 參保要求
- 職工醫(yī)保：正常繳納職工基本醫(yī)療保險，處于待遇享受期。
- 居民醫(yī)保：參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，按年繳費且無斷繳。
2. 材料清單
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)材料 | 身份證原件及復(fù)印件、社?？?醫(yī)保電子憑證、近期1寸免冠白底彩照（電子版+紙質(zhì)版各2張）。 |
| 核心醫(yī)療材料 | 《基本醫(yī)療保險門診慢特病病種待遇申請表》（主治醫(yī)師簽名+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）、二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)近2年內(nèi)住院病歷或門診病歷（含3次以上就診記錄）。 |
| 病種專項材料 | 糖尿病需提供近1年3次空腹血糖≥7.0mmol/L報告+糖化血紅蛋白≥6.5%報告；高血壓需提供動態(tài)血壓監(jiān)測報告+心/腦/腎靶器官損害證據(jù)；惡性腫瘤需提供病理檢查報告或CT/MRI影像學(xué)報告。 |
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報銷政策
1. 起付標(biāo)準(zhǔn)
- 職工醫(yī)保：一個自然年度內(nèi)600元（嚴(yán)重精神障礙不設(shè)起付線）。
- 居民醫(yī)保：一個自然年度內(nèi)300元（嚴(yán)重精神障礙、定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診不設(shè)起付線）。
2. 支付比例
| 參保類型 | 高優(yōu)先級病種（如惡性腫瘤、白血病等） | 其他病種 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 90% | 80% |
| 居民醫(yī)保 | 70% | 60% |
3. 支付限額
職工醫(yī)保與居民醫(yī)保年度支付限額合并計入住院統(tǒng)籌基金總額，其中居民醫(yī)保年度封頂線25萬元，特殊病種如重組人生長激素治療每人每年報銷不超過3萬元。
四、申請流程與辦理渠道
1. 辦理流程
- 線上申請：登錄“山東棗莊政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”或“棗莊醫(yī)?！蔽⑿殴娞?，上傳材料并提交，系統(tǒng)自動核驗后即時辦結(jié)。
- 線下申請：攜帶材料至市中區(qū)人民醫(yī)院慢病管理中心（地址：市中區(qū)解放北路156號）或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口提交，工作日內(nèi)即時辦結(jié)。
2. 進度查詢
- 現(xiàn)場查詢：前往辦理地點窗口咨詢。
- 電話查詢：撥打市中區(qū)醫(yī)保咨詢電話3062019。
- 線上查詢：登錄山東棗莊政務(wù)服務(wù)網(wǎng)→個人中心→“我的辦件”。
五、注意事項
- 待遇享受時間：申請通過后次日起享受門診慢特病報銷待遇，可追溯報銷申請前30天內(nèi)的合規(guī)費用。
- 定點管理：一個認定病種限選市內(nèi)一家定點醫(yī)療機構(gòu)，多個病種定點總數(shù)不超過兩家，異地就醫(yī)需提前辦理備案并選擇已開通該病種的異地醫(yī)療機構(gòu)。
- 材料時效：檢查報告、病歷等醫(yī)療材料需在有效期內(nèi)（通常為6個月至2年），過期需重新開具。
參保人可通過“棗莊醫(yī)保”微信公眾號或撥打12345熱線獲取實時政策咨詢，確保材料齊全、真實有效，以便快速享受門診慢特病醫(yī)保待遇，減輕長期治療經(jīng)濟負擔(dān)。