基礎(chǔ)材料+病種專項(xiàng)材料+申請表
2025年甘肅臨夏特殊病種申請需準(zhǔn)備基礎(chǔ)身份材料、醫(yī)療診斷材料及專項(xiàng)申請表，具體包括身份證、醫(yī)?？?、二級以上醫(yī)院診斷證明、病歷資料、檢查報告等，部分病種需補(bǔ)充特定臨床依據(jù)，材料需真實(shí)完整并符合時效要求。
一、基礎(chǔ)身份材料
- 身份證
原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印，確保在有效期內(nèi)）。
- 醫(yī)?？?醫(yī)保電子憑證
需完成醫(yī)保繳費(fèi)并激活，用于關(guān)聯(lián)醫(yī)保賬戶及后續(xù)待遇結(jié)算。
- 近期免冠照片
1寸白底彩照2張（部分地區(qū)支持電子版，以當(dāng)?shù)匾鬄闇?zhǔn)）。
二、核心醫(yī)療材料
- 診斷證明
由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，明確診斷病種名稱、依據(jù)及病情描述，需主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章，有效期為6個月。
- 病歷資料
- 住院病歷：近半年內(nèi)完整住院記錄（含出院小結(jié)、手術(shù)記錄、病程記錄）。
- 門診病歷：近3個月內(nèi)連續(xù)就診記錄（需包含3次以上診療記錄及用藥明細(xì)）。
- 檢查報告
根據(jù)病種類型提供針對性檢查結(jié)果，具體要求如下表：
| 病種分類 | 必需檢查報告 | 報告時效 |
|---|---|---|
| 高血壓（Ⅱ級及以上） | 非同日3次血壓測量記錄（≥160/100mmHg）、心臟/腎臟靶器官損害證據(jù)（如心電圖、腎功能報告） | 6個月內(nèi) |
| 糖尿?。ò椴l(fā)癥） | 空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%報告，眼底檢查或神經(jīng)病變評估報告 | 3個月內(nèi) |
| 惡性腫瘤 | 病理活檢報告、CT/MRI影像學(xué)報告、放化療方案記錄 | 1年內(nèi) |
| 血液透析/腹膜透析 | 腎功能衰竭診斷證明、透析記錄單（近1個月） | 1個月內(nèi) |
| 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 類風(fēng)濕因子（RF）陽性報告、關(guān)節(jié)X線/超聲檢查顯示侵蝕性病變 | 6個月內(nèi) |
三、專項(xiàng)申請材料
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》
由二級以上醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章，需填寫個人信息、申報病種、病情摘要等內(nèi)容。
- 異地就醫(yī)/委托辦理補(bǔ)充材料
- 異地就醫(yī)：需提供參保地備案證明、長期居住證明（如居住證）。
- 委托辦理：需提供代辦人身份證原件及授權(quán)委托書（需申請人簽字）。
四、材料提交與注意事項(xiàng)
- 提交方式
- 線上：通過“甘肅省醫(yī)療保障局”微信小程序、甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺APP上傳材料掃描件。
- 線下：攜帶材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院慢特病申報窗口提交。
- 材料真實(shí)性與時效
- 所有醫(yī)療材料需為原件或加蓋醫(yī)院公章的復(fù)印件，檢查報告需在規(guī)定時效內(nèi)（如糖尿病報告3個月內(nèi)）。
- 虛假材料將取消申請資格，且影響后續(xù)醫(yī)保待遇。
特殊病種申請材料是享受醫(yī)保報銷的重要依據(jù)，建議提前通過臨夏州醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線確認(rèn)最新要求，確保材料齊全、符合標(biāo)準(zhǔn)，以提高申請效率。