1-2個工作日（線上辦理）或即時辦結(jié)（窗口辦理）

2025年，江蘇省門診慢特病的申請遵循統(tǒng)一的流程，旨在為患有特定慢性、特殊疾病的參保人員提供門診治療費用的醫(yī)療保障。申請過程主要圍繞病種認定、提交材料、辦理備案三個核心環(huán)節(jié)展開，可通過線上或線下渠道進行，經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。整個流程強調(diào)便利性和時效性，部分環(huán)節(jié)已實現(xiàn)即時辦結(jié)。

一、 申請條件與病種范圍 申請門診慢特病待遇的資格主要取決于參保狀態(tài)和所患疾病是否在規(guī)定的病種目錄內(nèi)。江蘇省實行“N+X”的門診慢特病病種管理框架，其中“N”代表全省統(tǒng)一的病種，“X”則為各設(shè)區(qū)市根據(jù)實際情況補充的病種 。這意味著，具體的可申請病種在全省有共性，同時各市（如蘇州、宿遷）也擁有一定的自主權(quán) 。申請者必須是江蘇省內(nèi)參加職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員 。對于具體病種的認定，有明確的醫(yī)學標準，通常需要提供符合規(guī)定的醫(yī)學證明材料。

1. 全省統(tǒng)一病種（N）與地方補充病種（X） 省級層面會制定統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄、準入標準和復審期限等政策，并進行動態(tài)調(diào)整 。例如，有信息顯示，部分省份在2025年執(zhí)行49種省級門診慢特病病種及認定標準 ，江蘇省也建立了統(tǒng)一的保障框架 。各設(shè)區(qū)市在此基礎(chǔ)上，可以保留或增加本市原有的病種。

2. 主要覆蓋病種示例 常見的門診慢特病包括但不限于：惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭（如透析）、糖尿病、再生障礙性貧血、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭以及嚴重精神障礙等 。具體的病種清單需參照江蘇省及參保地市當年的官方文件。

3. 病種與有效期對照表 不同的病種其待遇有效期和復審要求不同，以下為部分病種的示例：

   門診慢特病病種	待遇備案有效期	復審期限	備注
   惡性腫瘤門診治療	長期或按療程	5年	具體根據(jù)治療方案確定
   慢性腎功能衰竭（透析）	長期	5年	需持續(xù)治療
   糖尿病	-	5年	復審期限為5年
   兒童孤獨癥	1年	到期需重新認定	到期自動終止
   兒童生長激素缺乏癥

1年 | 到期需重新認定 | 到期自動終止 |

二、 申請材料與辦理渠道 申請門診慢特病需要準備齊全的材料，并可通過多種渠道提交，以滿足不同人群的需求。

1. 核心申請材料 申請者通常需要準備以下材料：有效的身份證明（如醫(yī)保電子憑證、身份證）、近期在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的與申請病種相關(guān)的門診病歷、檢查報告單、病情診斷證明書等醫(yī)學資料 。最關(guān)鍵的是填寫《門診慢特病病種待遇申請表》或《門診慢特病病種待遇認定申請表》，該表格可在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口、官方網(wǎng)站或“江蘇醫(yī)保云”APP等平臺獲取 。

2. 多樣化辦理渠道 為了提升服務(wù)效率，江蘇省提供了“線下+線上”雙渠道辦理模式 。參保人員既可以選擇前往參保地的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口或指定的定點醫(yī)療機構(gòu)提交申請，也可以通過線上平臺自助辦理。

3. 線上線下渠道對比

   對比項	線下窗口辦理	線上自助辦理
   辦理地點	參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、指定定點醫(yī)院	“江蘇醫(yī)保云”APP、江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等
   辦理時間	工作日工作時間	7x24小時
   辦理速度	審核通過后即時辦結(jié)	原則上參保地經(jīng)辦機構(gòu)在2個工作日內(nèi)辦結(jié)
   所需材料	需攜帶紙質(zhì)材料原件及復印件	需上傳材料的清晰電子版
   適用人群	不熟悉智能設(shè)備操作的老年人等	熟悉智能手機和網(wǎng)絡(luò)操作的參保人
   優(yōu)勢	可現(xiàn)場咨詢，適合復雜情況	便捷高效，免去奔波

三、 認定流程與異地就醫(yī) 完成材料提交后，將進入認定和備案環(huán)節(jié)，且對于異地就醫(yī)也有相應(yīng)的結(jié)算政策。

1. 認定與備案流程 申請材料提交后，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或指定的定點醫(yī)療機構(gòu)的專科副主任及以上醫(yī)師進行審核和病種認定 。審核通過后，即完成門診慢特病待遇資格認定，并同步辦理待遇備案。如前所述，窗口辦理可實現(xiàn)即時辦結(jié)，線上辦理則在2個工作日內(nèi)完成 。

待遇享受與結(jié)算 資格認定并備案成功后，參保人員在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的門診慢特病治療費用，可按規(guī)定比例進行醫(yī)保報銷。例如，部分地區(qū)規(guī)定職工醫(yī)保報銷70%，居民醫(yī)保報銷60% 。起付線通常按年度累計計算，且同時患多種病種時只計算一次起付標準，嚴重精神障礙則不設(shè)起付標準 。

1. 跨省異地就醫(yī)結(jié)算 對于已辦理跨省異地就醫(yī)備案且完成門診慢特病待遇資格認定的參保人員，在備案地的門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，相關(guān)費用可以實現(xiàn)跨省直接結(jié)算 。結(jié)算時執(zhí)行就醫(yī)地的醫(yī)保目錄，但報銷政策（起付線、支付比例、最高支付限額）仍按參保地規(guī)定執(zhí)行 。國家正持續(xù)優(yōu)化此項服務(wù)，以方便異地就醫(yī) 。

2025年江蘇省門診慢特病的申請體系已趨于標準化和便捷化，通過明確的病種范圍、簡化的申請材料、多元化的辦理渠道（特別是線上辦理的普及）以及高效的辦理時限，極大地便利了參保群眾。從符合條件的參保人員提交醫(yī)學證明和申請表，到經(jīng)辦機構(gòu)快速審核認定，再到享受門診費用報銷及跨省直接結(jié)算，整個流程環(huán)環(huán)相扣，旨在確保患有慢性、特殊疾病的患者能夠及時、順暢地獲得應(yīng)有的醫(yī)療保障，減輕其長期門診治療的經(jīng)濟負擔。