線上與線下雙軌并行
2025年海南萬寧門診特殊疾病申報(bào)采用線上系統(tǒng)提交與線下窗口辦理結(jié)合模式，需符合海南省醫(yī)保局發(fā)布的病種范圍、參保狀態(tài)及醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過審核后享受定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)與醫(yī)保直接結(jié)算待遇。
一、 申報(bào)核心條件
- 病種范圍：覆蓋惡性腫瘤、慢性腎衰竭、嚴(yán)重精神障礙等32類疾?。ㄒ罁?jù)《海南省門診特殊疾病管理目錄（2025版）》）。
- 參保要求：
- 萬寧市戶籍居民或連續(xù)參保≥1年的非戶籍常住人員。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保在保狀態(tài)。
- 醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：需提供三級醫(yī)院診斷證明及病理報(bào)告/影像學(xué)證據(jù)。
| 病種類型 | 所需材料 | 審核周期 | 有效期 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、CT/MRI影像 | 5工作日 | 長期 |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 血糖監(jiān)測記錄、并發(fā)癥診斷書 | 7工作日 | 2年 |
| 肝硬化 | 肝功能報(bào)告、超聲診斷 | 10工作日 | 3年 |
二、 申報(bào)材料清單
- 身份證明：
- 參保人身份證原件及復(fù)印件。
- 社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證。
- 醫(yī)學(xué)文件：
- 門診病歷（加蓋醫(yī)院公章）。
- 檢查報(bào)告（需體現(xiàn)明確診斷結(jié)論）。
- 其他文件：
非戶籍人員提供居住證及參保繳費(fèi)證明。
三、 申報(bào)操作流程
- 線上申報(bào)（推薦）：
- 登錄 “海南醫(yī)保服務(wù)平臺”APP 或 萬寧政務(wù)網(wǎng)。
- 上傳材料掃描件，填寫電子申請表。
- 線下申報(bào)：
- 至萬寧市醫(yī)保服務(wù)中心（地址：萬城鎮(zhèn)人民中路88號）提交紙質(zhì)材料。
- 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院代收點(diǎn)（限材料初審）。
| 渠道 | 辦理時效 | 所需時間 | 適用人群 |
|---|---|---|---|
| 線上APP | 即時受理 | ≤3工作日 | 熟練使用手機(jī)者 |
| 醫(yī)保中心 | 人工核驗(yàn) | 5-7工作日 | 老年人、復(fù)雜病例 |
| 衛(wèi)生院代收 | 預(yù)審轉(zhuǎn)交 | 7-10工作日 | 偏遠(yuǎn)地區(qū)居民 |
四、 審核與待遇規(guī)則
- 審核流程：
- 醫(yī)保局醫(yī)學(xué)專家組復(fù)審（抽查率≥20%）。
- 結(jié)果以短信通知或平臺公示。
- 待遇生效：
- 審核通過次月享受門特待遇。
- 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保85% / 居民醫(yī)保70%。
五、 動態(tài)管理要求
- 續(xù)期辦理：
有效期屆滿前30天提交近期復(fù)查報(bào)告。
- 變更/注銷：
病情痊愈需主動申報(bào)注銷，違規(guī)享受將追回醫(yī)保基金并納入信用記錄。
2025年門特病申報(bào)政策延續(xù) “便民高效、精準(zhǔn)保障” 原則，建議優(yōu)先選擇線上通道以減少時間成本，同時密切關(guān)注 “海南醫(yī)療保障” 公眾號獲取年度病種目錄更新與材料模板；若申報(bào)遇阻，可撥打萬寧醫(yī)保專線0898-62231122咨詢?nèi)斯し?wù)。