2025年德州市門診特殊疾病申報(bào)病種增至32類，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥等重癥，申報(bào)通過后享年度限額內(nèi)70%-90%報(bào)銷比例。
參保人員申請(qǐng)門診特病待遇需滿足醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月，且符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。申報(bào)流程實(shí)行線上線下雙通道，審核周期不超過20個(gè)工作日。以下為具體實(shí)施細(xì)則：
一、申報(bào)條件
參保要求
- 職工醫(yī)保或居民醫(yī)保在保狀態(tài)，且無欠費(fèi)記錄。
- 未成年人需由監(jiān)護(hù)人代辦，提供關(guān)系證明。
醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)
- 提供二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明、病理報(bào)告等（見表1）。
- 部分病種需提交近期檢查結(jié)果（如CT、血液生化指標(biāo)）。
表1：部分病種診斷材料對(duì)照
病種 必需材料 補(bǔ)充材料 惡性腫瘤 病理報(bào)告、影像學(xué)檢查 化療/放療記錄 糖尿病并發(fā)癥 空腹血糖、糖化血紅蛋白報(bào)告 眼底檢查或腎功能報(bào)告 冠心病支架術(shù)后 手術(shù)記錄、術(shù)后復(fù)查心電圖 用藥清單 時(shí)間限制
每年3月、9月集中受理，急診病例可隨時(shí)申請(qǐng)。
二、辦理流程
線上申報(bào)
登錄德州醫(yī)保APP或政務(wù)服務(wù)網(wǎng)，上傳病歷資料，5個(gè)工作日內(nèi)反饋初審結(jié)果。
線下申報(bào)
攜帶材料至醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦，現(xiàn)場(chǎng)填寫《門診特病申請(qǐng)表》。
專家評(píng)審
由市級(jí)專家組盲審，20個(gè)工作日內(nèi)公示結(jié)果，通過者發(fā)放《特病醫(yī)療證》。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：90%（限額內(nèi)），居民醫(yī)保：70%，貧困人口額外提高5%。
- 部分高價(jià)靶向藥需先行自付30%。
年度限額
病種等級(jí) 職工醫(yī)保（元） 居民醫(yī)保（元） 一類（重癥） 50,000 30,000 二類（慢性） 20,000 10,000 異地就醫(yī)
備案后可在省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算，未備案者需先墊付后報(bào)銷。
德州市2025年門診特病政策進(jìn)一步優(yōu)化病種覆蓋與結(jié)算效率，通過簡(jiǎn)化材料、延長(zhǎng)有效期（如惡性腫瘤長(zhǎng)期有效）減輕患者負(fù)擔(dān)。參保人需注意定期復(fù)審要求（每2-3年），確保待遇延續(xù)性。