全年工作日受理申請(qǐng)，集中評(píng)審公示
參保人員確診符合政策規(guī)定的門診特殊病種后，可向天門市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)材料，通過(guò)專家評(píng)審后次月起享受待遇。具體執(zhí)行以2025年天門市醫(yī)療保障局公告為準(zhǔn)。
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
參保要求
- 正常繳納天門市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
- 未中斷繳費(fèi)且無(wú)待遇封禁記錄
病種目錄
病種類型 具體疾病示例 最低病程要求 惡性疾病類 惡性腫瘤、白血病 確診即符合 器官功能衰竭類 尿毒癥透析、慢性心衰Ⅲ級(jí)以上 6個(gè)月以上 免疫系統(tǒng)疾病類 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晚期 1年以上 神經(jīng)精神疾病類 帕金森綜合征、重癥精神分裂癥 2年以上 代謝性疾病類 糖尿病并發(fā)癥（腎病/視網(wǎng)膜病變） 1年以上
二、申請(qǐng)材料與流程
必備材料清單
- 《門診特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)表》（官網(wǎng)下載或醫(yī)保窗口領(lǐng)?。?/li>
- 二級(jí)以上醫(yī)院病歷：含出院記錄、病理報(bào)告、影像檢查單
- 身份證明文件：醫(yī)?？?、身份證原件及復(fù)印件
- 近期診斷證明：由主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章
辦理流程
- 步驟1：提交材料至參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保服務(wù)站
- 步驟2：醫(yī)保局組織醫(yī)學(xué)專家委員會(huì)集中評(píng)審（每年3月/9月）
- 步驟3：評(píng)審結(jié)果公示5個(gè)工作日無(wú)異議后簽發(fā)待遇資格證
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與管理規(guī)范
報(bào)銷政策
醫(yī)保類型 起付線（元） 報(bào)銷比例 年度限額（元） 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 400 85%-92% 8000-50000 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 200 70%-80% 5000-30000 就醫(yī)管理
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：限天門市第一人民醫(yī)院等15家指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 用藥范圍：執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保藥品目錄乙類以上藥品
- 復(fù)檢要求：每2年重新提交病程證明材料
門診特殊病種資格長(zhǎng)期有效，但需持續(xù)參保并按時(shí)年審，超出限額部分可通過(guò)大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷。政策動(dòng)態(tài)請(qǐng)關(guān)注"天門醫(yī)療保障"微信公眾號(hào)獲取最新文件。