3個(gè)工作日內(nèi)完成資格審核，需到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)
參保人員需攜帶身份證明、病歷資料等材料到具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)生診斷及醫(yī)院醫(yī)保部門審核通過后，3個(gè)工作日內(nèi)完成資格確認(rèn)，再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《門診特定病種手冊(cè)》即可享受待遇。
一、門診慢特病覆蓋病種范圍
2025年湛江門診慢特病包含59種病種，在原有省定52種及本地延續(xù)5種基礎(chǔ)上，新增輔助生殖技術(shù)治療（職工年度支付限額10000元、居民5000元）和精神分裂癥患者應(yīng)用長(zhǎng)效針劑（職工與居民年度支付限額均為80萬元）兩項(xiàng)病種。其中，輔助生殖技術(shù)治療僅限廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院審核，精神分裂癥長(zhǎng)效針劑僅限湛江市第三人民醫(yī)院審核。
二、申請(qǐng)條件與材料要求
1. 基礎(chǔ)申請(qǐng)條件
- 屬于湛江職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人員；
- 罹患上述59種門診慢特病范圍內(nèi)的疾病，且符合相應(yīng)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
2. 必備材料清單
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
| 身份證明 | 有效身份證件（原件及復(fù)印件）、社保卡或醫(yī)保電子憑證 | 身份證需在有效期內(nèi)，電子醫(yī)保憑證需提前激活 |
| 醫(yī)學(xué)證明 | 二級(jí)以上公立醫(yī)院出具的診斷證明書（含公章及主治醫(yī)師親筆簽名）、病歷資料 | 診斷證明需注明疾病名稱、確診時(shí)間；病歷可為近2年門診/住院記錄（含電子病歷） |
| 檢查資料 | 近兩年內(nèi)的化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告等（如糖尿病需近3個(gè)月血糖+糖化血紅蛋白報(bào)告） | 2025年起檢查報(bào)告有效期縮短至4個(gè)月，電子化驗(yàn)單需含醫(yī)院電子簽章 |
| 專項(xiàng)材料 | 惡性腫瘤需病理報(bào)告，高血壓需24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告，糖尿病需近3個(gè)月血糖記錄 | 特殊病種材料需完整，如腫瘤患者需提供病理科原位癌診斷報(bào)告 |
| 其他材料 | 委托辦理需公證委托書+受托人身份證，異地就醫(yī)需參保地備案證明 | 代辦理僅限直系親屬，非直系需額外提供公證處委托書 |
三、辦理流程
1. 選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
全市共13家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可受理申請(qǐng)，包括廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、湛江中心人民醫(yī)院等三甲醫(yī)院及五縣（市）人民醫(yī)院。其中，輔助生殖技術(shù)治療和精神分裂癥長(zhǎng)效針劑治療需到指定醫(yī)院辦理。
2. 提交申請(qǐng)與審核
- 現(xiàn)場(chǎng)申請(qǐng)：攜帶材料到定點(diǎn)醫(yī)院?？崎T診，向中級(jí)職稱以上醫(yī)師提出申請(qǐng)，醫(yī)生填寫《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，經(jīng)科室復(fù)核后提交醫(yī)院醫(yī)保部門審核；
- 線上申請(qǐng)：通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或“粵醫(yī)?！毙〕绦蛏蟼鞑牧希到y(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)后提交審核，審核結(jié)果通過短信通知（3-7個(gè)工作日內(nèi)完成）。
3. 資格確認(rèn)與手冊(cè)領(lǐng)取
- 審核通過后，醫(yī)院將信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)，確認(rèn)時(shí)間即為待遇生效時(shí)間；
- 參保人需攜帶社?？ā⑸矸葑C及大一寸相片，到所屬縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《門診特定病種手冊(cè)》。湛江市區(qū)參保人員可到赤坎區(qū)體育北路15號(hào)行政服務(wù)中心二樓醫(yī)保窗口領(lǐng)取。
四、待遇享受與異地結(jié)算
- 待遇范圍：通過認(rèn)定后，門診就醫(yī)可按規(guī)定報(bào)銷，不同病種有明確年度支付限額（如輔助生殖技術(shù)治療、精神分裂癥長(zhǎng)效針劑等）；
- 異地結(jié)算：已辦理跨省異地長(zhǎng)期居住備案的參保人，可在全國(guó)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，目前湛江有12家醫(yī)院支持異地慢特病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，可通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢具體醫(yī)院及病種。
參保人員需確保材料完整、真實(shí)，避免因資料不全或時(shí)效問題延誤審核。建議提前通過“粵醫(yī)保”小程序或撥打12393醫(yī)保熱線查詢最新政策，以便高效完成門診慢特病資格認(rèn)定，及時(shí)享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。