2025年山西大同醫(yī)保門診共濟(jì)采用"個(gè)人賬戶劃扣+統(tǒng)籌基金支付"雙軌制，普通門診費(fèi)用起付線500元，報(bào)銷比例50%-70%，年度最高支付限額4000元。
山西大同市2025年實(shí)施的醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制通過(guò)調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金支付范圍，實(shí)現(xiàn)門診費(fèi)用的共濟(jì)保障。該機(jī)制主要涉及在職職工和退休人員兩類人群，扣款方式包括個(gè)人賬戶自動(dòng)劃扣和統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷兩部分，具體執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和費(fèi)用類型有所不同。
一、個(gè)人賬戶劃扣規(guī)則
劃扣基數(shù)與比例
在職職工個(gè)人賬戶按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入，單位繳納部分全部劃入統(tǒng)籌基金；退休人員按基本養(yǎng)老金的3.5%定額劃入，2025年月均劃入額約為120元。個(gè)人賬戶資金可用于支付普通門診、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥等費(fèi)用，實(shí)行"隨用隨扣"模式。使用范圍限制
個(gè)人賬戶資金優(yōu)先支付門診費(fèi)用中需個(gè)人承擔(dān)部分，包括起付線以下費(fèi)用、報(bào)銷比例外費(fèi)用及超限額費(fèi)用。具體使用限制如下表所示：使用場(chǎng)景 是否允許劃扣 年度限額 備注 普通門診 是 無(wú) 優(yōu)先支付自付部分 門診慢性病 是 無(wú) 與統(tǒng)籌基金共同支付 定點(diǎn)藥店購(gòu)藥 是 2000元 僅限醫(yī)保目錄內(nèi)藥品 健康體檢 否 - 不允許使用 家人共用 是 1000元 需辦理家庭共濟(jì)賬戶 跨年度結(jié)轉(zhuǎn)規(guī)則
個(gè)人賬戶年末余額可自動(dòng)結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度，但當(dāng)年劃入資金使用期限為2個(gè)自然年，逾期未使用部分將轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金。2025年起，家庭共濟(jì)賬戶成員間可共享個(gè)人賬戶資金，但共享額度不超過(guò)劃入總額的30%。
二、統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)
起付線與報(bào)銷比例
普通門診費(fèi)用需先達(dá)到年度起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金才開始支付。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)的起付線和報(bào)銷比例如下：醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 起付線（元） 報(bào)銷比例 單次最高支付（元） 一級(jí)及以下 500 70% 300 二級(jí) 500 60% 500 三級(jí) 500 50% 800 退休人員在上述基礎(chǔ)上報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，但起付線標(biāo)準(zhǔn)與在職職工相同。
支付限額與范圍
統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為4000元（含門診慢性病費(fèi)用），超出部分由個(gè)人賬戶或自費(fèi)承擔(dān)。支付范圍嚴(yán)格限定在國(guó)家醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，以下項(xiàng)目不予支付：- 非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用
- 美容整形、養(yǎng)生保健等非治療性項(xiàng)目
- 工傷、生育等應(yīng)由其他基金支付的費(fèi)用
- 境外就醫(yī)費(fèi)用
特殊人群政策
低保對(duì)象、特困人員和返貧致貧人口等困難群體，享受起付線降低50%、報(bào)銷比例提高10%的優(yōu)惠政策，且不設(shè)年度最高支付限額。異地長(zhǎng)期居住人員需辦理異地就醫(yī)備案，執(zhí)行參保地標(biāo)準(zhǔn)但按就醫(yī)地目錄報(bào)銷。
山西大同市2025年醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制通過(guò)優(yōu)化個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)、擴(kuò)大統(tǒng)籌基金支付范圍，有效減輕了參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，特別是對(duì)退休人員和困難群體給予了更多政策傾斜，實(shí)現(xiàn)了基金共濟(jì)與個(gè)人責(zé)任的平衡。