需提供5類核心材料，包括身份證明、醫(yī)保卡、病史資料、診斷證明及申請表。
申請青海果洛特殊病種需準(zhǔn)備身份證明、醫(yī)?？?、近期病史資料、二級以上醫(yī)院診斷證明、填寫完整的申請表，并按病種補(bǔ)充檢查報告等材料。
一、基本材料
- 1.身份證明身份證原件及復(fù)印件（未成年人需戶口本）醫(yī)?？ㄕ疵鎻?fù)印件
- 2.照片1寸免冠照片2張
二、疾病相關(guān)材料
- 近3個月以上門診/住院病歷
- 檢查報告（化驗單、影像資料等）
- 出院記錄（如有住院）
- 二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《基本醫(yī)療保險特殊病種證明》
- 經(jīng)治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章
1.病史資料
2.診斷證明
三、申請表
- 由醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章
- 需主治及以上職稱醫(yī)師填寫
1.《門診特殊病種和治療項目申請表》
四、其他材料
根據(jù)具體病種補(bǔ)充：
- 惡性腫瘤：病理報告
- 糖尿病：近3個月血糖監(jiān)測記錄
- 器官移植：抗排異治療方案證明
| 病種類型 | 額外材料 |
|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報告、放化療記錄 |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 血糖監(jiān)測報告、心電圖、腎功能檢查 |
| 器官移植術(shù)后 | 手術(shù)記錄、抗排異治療醫(yī)囑 |
| 精神類疾病 | 三級醫(yī)院精神科診斷證明 |
| 慢性腎病 | 血肌酐檢測、透析記錄 |
申請人需確保材料真實完整，提前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門確認(rèn)病種范圍及流程，部分材料需在二級以上醫(yī)院獲取。建議通過“青海醫(yī)?！惫俜角阑蚓€下服務(wù)大廳核實最新政策。