有效居民身份證或社???、本人門診或住院病歷資料(診斷依據(jù))、有效的檢驗檢查結(jié)果(如影像學(xué)檢查報告、實驗室化驗單等)、醫(yī)保部門要求的其他補(bǔ)充材料,部分地市可能還要求簽署承諾書或知情同意書。
在南昌申請門診特殊病種,不同病種類別所需材料有別。通常來說,基礎(chǔ)材料涵蓋有效居民身份證或社??ǎ糜诖_認(rèn)參保身份;本人門診或住院病歷資料,作為疾病診斷的關(guān)鍵依據(jù);有效的檢驗檢查結(jié)果,像影像學(xué)檢查報告、實驗室化驗單等,輔助證明病情;還可能涉及醫(yī)保部門要求的其他補(bǔ)充材料,部分情況需簽署承諾書或知情同意書 。以下為常見門診特殊病種申請材料的詳細(xì)介紹:
(一)惡性腫瘤門診治療(含白血?。?/h3>- 疾病診斷證明材料:二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書” 。
- 治療記錄材料:近二年內(nèi),需提供放療、化療、手術(shù)治療等抗腫瘤治療記錄 1 次,或?qū)ΠY姑息治療記錄 1 次 。
- 確診關(guān)鍵材料:病理報告、細(xì)胞學(xué)陽性檢查結(jié)果,或者二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷惡性腫瘤的影像學(xué)報告單(如 CT 或 MRI) 。
- 其他輔助材料:其他與病種相關(guān)材料,例如 CT、核磁共振、同位素、內(nèi)窺鏡檢查資料等 。
(二)系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 診斷證明:二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書” 。
- 系統(tǒng)受損證明:系統(tǒng)受損相關(guān)檢查報告單,用以說明病情累及的身體系統(tǒng)及受損程度 。
- 血液檢查報告:抗核型貧血(白細(xì)胞減少、血小板減少)的血象報告單 。
- 尿液檢查報告:尿蛋白或管型尿陽性報告單,反映腎臟受累情況 。
- 抗體檢測報告:抗核抗體陽性報告單 。
- 免疫學(xué)檢查報告:近二年內(nèi)的相關(guān)免疫學(xué)陽性檢查報告單 。
(三)地中海貧血(含輸血)
- 診斷證明材料:二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書” 。
- 血常規(guī)報告:二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的具有小細(xì)胞低色素貧血的血常規(guī)報告 。
- 基因檢測報告:二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的地中海貧血基因檢測陽性檢查報告 。
- 其他相關(guān)檢查報告:其他與疾病相關(guān)的近期肝功能(含黃疸指數(shù))、肝脾 B 超、骨髓細(xì)胞學(xué)等檢查報告 。
(四)再生障礙性貧血
- 診斷證明:二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書” 。
- 骨髓檢查報告:骨髓細(xì)胞學(xué)檢查或骨髓活檢報告單,對診斷再生障礙性貧血意義重大 。
(五)血友病
- 診斷證明:二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書” 。
- 實驗室檢查報告:實驗室全套:PT、APTT、TT 報告單 。
- 癥狀表現(xiàn)材料:臟器或關(guān)節(jié)出血(畸變)的相關(guān)材料,用于佐證病情 。
(六)帕金森氏病
- 診斷證明:二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書” 。
- 病歷記錄:病史一年以上,需有 3 次門診或 1 次住院病歷記錄 。
(七)慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)
- 診斷證明:二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書” 。
- 腎功能檢查報告:提供 2 次以上的腎功能檢查報告單,指標(biāo)需滿足腎小球濾過率≤15ml / 分或血肌酐≥707μmol/L 。
- 透析治療記錄:門診(住院)的腹透或血透治療記錄單 。
- 其他檢查資料:與病種相關(guān)的其他檢查資料 。
(八)器官移植后抗排斥治療
- 診斷證明:二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書” 。
- 用藥記錄:近二年內(nèi)的 2 次連續(xù)服用抗排斥藥物治療記錄 。
- 其他檢查化驗材料:其他與病種相關(guān)的檢查化驗材料 。
(九)重性精神病
- 診斷證明:二級及以上精神病??漆t(yī)院或三級甲等綜合醫(yī)院出具,并由精神科 2 名副主任醫(yī)師(含)以上的??漆t(yī)師簽署的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書” 。
- 病程及治療材料:有重性精神病診斷、檢查、治療材料,病程需達(dá) 2 年以上 。
(十)高血壓?。á?、Ⅲ 期)
- 診斷證明:二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書”,且明確為高血壓 2 級及以上 。
- 治療記錄:有治療高血壓的門診記錄 3 次或住院病歷記錄 1 次 。
- 并發(fā)癥檢查報告:近二年內(nèi)顯示腦出血或腦梗塞的相關(guān)檢查(如 CT、磁共振等);近二年內(nèi)顯示眼底病變的相關(guān)檢查(如眼底造影或照相) 。
(十一)糖尿病
- 診斷證明:二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書” 。
- 治療記錄:近一年內(nèi) 3 次使用降糖藥或胰島素的門診記錄,或 1 次住院病歷記錄 。
- 并發(fā)癥檢查報告:提供腎功能報告單,或眼底造影、肌電圖、神經(jīng)檢查陽性報告單 。
(十二)結(jié)核病
- 診斷證明:二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書” 。
- 影像及痰檢報告:近二年內(nèi)的影像陽性報告單、痰檢陽性報告單 。
- 病程記錄:兩年以上病程,有 3 次門診或 1 次住院記錄 。
(十三)慢性阻塞性肺疾病
- 診斷證明:二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書” 。
- 功能及影像檢查報告:近二年內(nèi)的肺功能陽性報告單、胸片陽性報告單、CT 陽性報告單 。
(十四)腦血管意外后遺癥
- 診斷證明:二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)”(不能以疾病診斷證明書代替) 。
- 影像檢查報告:至少一次腦 CT 或 MRI 檢查報告單,需明確顯示有出血或梗塞 。
- 后遺癥病史資料:住院治療出院后 3 個月以上,仍有未恢復(fù)的明顯后遺癥,包括運動障礙、語言障礙、智力障礙、視力障礙等病史資料 。
在申請門診特殊病種時,務(wù)必確保材料真實、完整、有效。提前了解具體病種的申請材料要求,按規(guī)定準(zhǔn)備,有助于順利完成申請,及時享受相應(yīng)醫(yī)保待遇 。