5類核心材料
2025年在浙江舟山辦理特殊門診，需提供身份證明、醫(yī)療證明、申請(qǐng)表、醫(yī)保材料及其他補(bǔ)充文件，具體以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門最新政策為準(zhǔn)。

一、身份證明材料

1. 本人辦理：
   • 有效身份證原件及復(fù)印件（正反面清晰復(fù)印）。
   • 戶口簿原件及復(fù)印件（戶主頁(yè)與本人頁(yè)）。
2. 委托代辦：
   • 委托人身份證復(fù)印件及受托人身份證原件。
   • 公證委托書（需注明代辦事項(xiàng)及期限）。

二、醫(yī)療證明文件

1. 疾病診斷證明：
   • 由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，加蓋醫(yī)院公章。
   • 包含確診病種、病情描述及治療方案。
2. 病歷資料：
   • 門診/住院病歷（近1年內(nèi)）。
   • 檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告等）。

特殊病種所需額外醫(yī)療證明對(duì)比表

三、申請(qǐng)表格

1. 《門診特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)表》：
   • 由主治醫(yī)師填寫并簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。
   • 需明確標(biāo)注申請(qǐng)病種代碼及治療周期。
2. 個(gè)人聲明部分：
   • 聯(lián)系方式（手機(jī)號(hào)、住址）。
   • 病史真實(shí)性承諾（本人簽字確認(rèn)）。

四、醫(yī)保相關(guān)材料

1. 基礎(chǔ)憑證：
   • 社會(huì)保障卡（醫(yī)?？ǎ┰?/strong>及復(fù)印件。
   • 參保繳費(fèi)證明（社區(qū)或單位開具）。
2. 特殊情形：
   • 異地就醫(yī)備案表（異地參保者需提供）。
   • 低保/特困證明（申請(qǐng)費(fèi)用減免時(shí)需提交）。

五、其他補(bǔ)充材料

1. 證件照片：

   近期一寸免冠照2張（白底）。

2. 政策關(guān)聯(lián)文件：
   • 慢性病管理手冊(cè)（如有）。
   • 以往特殊門診審批結(jié)果（續(xù)辦時(shí)需提供）。

辦理特殊門診需確保材料真實(shí)、完整，建議提前通過“浙里辦”APP或舟山市醫(yī)保中心官網(wǎng)查詢動(dòng)態(tài)要求，避免因政策調(diào)整影響辦理進(jìn)度。具體流程可咨詢定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口或撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線。