5類核心材料、3項特殊情形補充
2025年在青海海東申請門診特殊病種（門特）待遇，需提交身份證明、參保證明、完整醫(yī)療記錄、費用憑證及專用申請表，部分情形需補充病種特異性材料。
一、核心材料清單
身份與參保驗證材料
- 有效期內(nèi)的居民身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印，有效期剩余6個月以上）
- 社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證（已激活并完成年度繳費）
- 近期1寸免冠白底彩照（2025年起需電子版+紙質(zhì)版各2張）
醫(yī)療診斷證明
- 二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明書（加蓋醫(yī)院公章）
- 完整病歷資料：包括門診/住院病歷、病理報告、影像學(xué)檢查（CT、MRI等）、實驗室檢驗結(jié)果（如血糖、腎功能指標(biāo)）
- 治療記錄：近2年內(nèi)的用藥清單、手術(shù)記錄或透析記錄等
費用憑證
- 醫(yī)療費用發(fā)票原件（近6個月內(nèi)，需體現(xiàn)藥品明細及醫(yī)保結(jié)算信息）
- 處方箋復(fù)印件（與發(fā)票時間匹配，含醫(yī)師簽名）
專用申請表格
《青海省門診特殊病種待遇申請表》（定點醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取，需副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生填寫并簽字）
輔助證明材料
- 殘疾證/低保證明（若涉及特殊補貼）
- 委托書及代辦人身份證（非本人辦理時需提供）
二、特殊情形補充材料
慢性病附加材料
病種類型 補充材料要求 有效期 糖尿病 近3個月糖化血紅蛋白檢測報告（≥7.0%） 2年 惡性腫瘤 病理活檢報告、放化療方案 長期有效 腎透析 透析記錄單（近3個月，每周≥2次） 1年 異地就醫(yī)材料
- 異地居住證明（居住證或社區(qū)蓋章的常住聲明）
- 轉(zhuǎn)診備案表（經(jīng)參保地醫(yī)保局審批）
- 異地醫(yī)院等級證明（限三級公立醫(yī)院）
重大疾病快速通道材料
- 基因檢測報告（如靶向治療需求）
- 罕見病名錄匹配證明（參照國家衛(wèi)健委2024版名錄）
2025年青海海東門特申請實行“線上預(yù)審+線下核驗”雙軌制，建議通過“青海醫(yī)保APP”上傳材料預(yù)審，縮短辦理周期。需注意：診斷證明需明確標(biāo)注“建議納入門特管理”，檢查報告需在3個月內(nèi)出具，復(fù)印件均需加蓋醫(yī)院騎縫章。存在材料不全或超期情況時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)需在5個工作日內(nèi)一次性告知補正內(nèi)容。