2025年上海門診慢特病申報(bào)時(shí)間
集中申報(bào)期為2024年12月23日至2025年1月22日。集中申報(bào)期結(jié)束后，參保人員可在每月的1日至15日進(jìn)行申報(bào)。對(duì)于惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、透析人員，可以即時(shí)申報(bào)。
一、申報(bào)病種
上海門診慢特病共包括多種疾病，具體如下：
職工醫(yī)保門診大?。ㄩT慢門特）
- 核心病種：重癥尿毒癥（血透、腹透、腎移植術(shù)后抗排異治療）、惡性腫瘤治療（放療、化療、同位素治療、介入治療、中藥治療）、精神病治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥等）。
- 特殊規(guī)定：惡性腫瘤患者待遇期限為首次確診或復(fù)發(fā)之日起18個(gè)月，中醫(yī)藥抗腫瘤治療可延長(zhǎng)至5年。
- 跨省結(jié)算病種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等10種。
居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)
- 覆蓋病種：重癥尿毒癥透析、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療（含中醫(yī)藥治療）、血友病、再生障礙性貧血等。
- 新增保障：2025年新增120種藥品，包括糖尿病GLP-1受體激動(dòng)劑、高血壓復(fù)方制劑等慢性病用藥，報(bào)銷比例提升至70%-80%。
二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保門診大病
- 報(bào)銷比例：在職人員個(gè)人支付15%，退休人員支付8%（按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）。
- 起付線：0元（無(wú)需支付起付線，不占用當(dāng)年賬戶資金）。
- 封頂線：與住院待遇合并計(jì)算，2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為63萬(wàn)元。
居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)
- 報(bào)銷比例：基本醫(yī)保范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用報(bào)銷60%，低保/低收入家庭報(bào)銷65%。
- 封頂線：年度最高支付限額40萬(wàn)元（斷保每滿1年降幅3000元，累計(jì)不超過(guò)20%）。
普通門診慢特病
- 職工醫(yī)保：門急診報(bào)銷比例為70%-80%（一級(jí)醫(yī)院70%、三級(jí)醫(yī)院80%），起付線1500元。
- 居民醫(yī)保：門急診報(bào)銷比例50%-70%（一級(jí)醫(yī)院70%、三級(jí)醫(yī)院50%），起付線300-500元（60歲及以上300元，19-59歲500元）。
三、報(bào)銷流程
門診大病登記
- 申請(qǐng)材料：醫(yī)?？?、診斷證明、病歷記錄等，由指定醫(yī)院主治醫(yī)師開具《門診大病登記申請(qǐng)單》。
- 登記時(shí)效：每次登記有效期6個(gè)月，需在定點(diǎn)醫(yī)院辦理（最多選擇2家，同一治療項(xiàng)目限1家）。
- 跨省結(jié)算：參保地完成資格認(rèn)定后，通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP備案，持電子憑證或社?？ㄖ苯咏Y(jié)算。
普通門診慢特病
- 資格認(rèn)定：患者需提交近兩年病歷、檢查報(bào)告等材料，向定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)《門診慢特病專用病歷》。
- 待遇享受：認(rèn)定后在定點(diǎn)醫(yī)院就診，直接按比例報(bào)銷（慢性病用藥可通過(guò)“雙通道”藥店購(gòu)藥）。
四、政策來(lái)源
- 上海市醫(yī)療保障局：《2025年上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整方案》（2024年12月發(fā)布）。
- 上海市嘉定區(qū)人民政府：《全民參保篇 | 上海市“大病醫(yī)?！笔褂弥改稀罚?024年10月）。
- 國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)：《門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作通知》（2021年）。
以上政策可能隨年度調(diào)整，具體以上海市醫(yī)保局最新公告為準(zhǔn)。
五、其他政策動(dòng)態(tài)
- 罕見(jiàn)病患者：門診及住院費(fèi)用報(bào)銷比例額外增加10%。
- 失能老人：居家醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用納入醫(yī)保，按服務(wù)項(xiàng)目報(bào)銷50%-70%。
- 大病保險(xiǎn)：起付線降至1.8萬(wàn)元，報(bào)銷比例分段提升，最高達(dá)80%。
- 年度限額：職工醫(yī)保門診年度最高支付限額從59萬(wàn)元提升至65萬(wàn)元。
通過(guò)以上流程和政策，參保人可高效完成上海門診慢特病的申報(bào)和結(jié)算，享受醫(yī)保政策紅利。