5類核心材料
2025年遼寧本溪辦理門診特殊病種需準備身份與參保憑證、申請表、病歷資料、診斷證明、檢查報告5類核心材料，具體包括身份證、醫(yī)?？?、《門診特殊病種和治療項目申請表》、近三個月門診/住院病歷、二級以上醫(yī)院診斷證明及相關(guān)檢查檢驗報告等，部分病種需額外提供特定材料。
一、基礎(chǔ)材料清單
身份與參保憑證
- 本人身份證原件及復(fù)印件（未成年人提供戶口本）
- 醫(yī)?？?/strong>（或醫(yī)保電子憑證）原件及復(fù)印件
申請表
填寫完整并經(jīng)二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審核蓋章的《門診特殊病種和治療項目申請表》1式2份（需主治及以上職稱醫(yī)師簽字）
病歷資料
- 近三個月內(nèi)的門診病歷原件或復(fù)印件（需包含病情描述、治療方案）
- 住院病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院公章）及出院小結(jié)（原件或復(fù)印件）
診斷證明
由二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的《疾病診斷證明》，明確病種名稱及診斷依據(jù)（需副主任及以上醫(yī)師復(fù)核簽字）
檢查報告
與病種相關(guān)的檢查檢驗報告原件或復(fù)印件（如病理報告、影像學(xué)檢查、化驗結(jié)果等，具體按病種要求提供）
二、特殊病種分類材料要求
| 病種類型 | 額外需提供的材料 | 示例病種 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理檢查報告、放療/化療方案記錄 | 肺癌、乳腺癌、淋巴瘤 |
| 器官移植術(shù)后 | 手術(shù)記錄、移植術(shù)后抗排異治療用藥清單 | 腎移植、肝移植術(shù)后抗排異 |
| 尿毒癥 | 腎功能檢查報告（血肌酐、尿素氮指標）、透析記錄 | 慢性腎功能不全（尿毒癥期） |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 血糖監(jiān)測記錄、眼底檢查報告、腎功能損害相關(guān)化驗單 | 糖尿病伴視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病 |
| 精神類疾病 | 精神病?？漆t(yī)院診斷證明、近6個月病情評估記錄 | 精神分裂癥、抑郁癥（重度） |
三、辦理注意事項
材料規(guī)范性
- 所有復(fù)印件需注明“與原件一致”并由申請人簽字，住院病歷需加蓋醫(yī)院病案室公章
- 檢查報告需為二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具，且日期在近三個月內(nèi)
未成年人與異地參保
- 未成年人除戶口本外，需額外提供監(jiān)護人身份證及關(guān)系證明（如出生醫(yī)學(xué)證明）
- 異地安置人員需補充居住地縣級以上醫(yī)院就醫(yī)資料及《異地就醫(yī)備案表》
一站式辦理通道
本溪市中心醫(yī)院等11家定點醫(yī)療機構(gòu)支持“申報-審核-備案”一站式服務(wù)，可直接在醫(yī)院醫(yī)?？铺峤徊牧喜⑼瓿蓪徟?/p>
參保人員提交材料后，醫(yī)保部門將在5-15個工作日內(nèi)完成審核，通過后即可享受門診特殊病種報銷待遇。建議辦理前通過本溪市醫(yī)保局官網(wǎng)或電話（024-12393）確認病種對應(yīng)的具體材料要求，避免遺漏。