200 元起付，最高支付 2500 元，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級與參保人員身份分比例支付。
2025 年甘肅平?jīng)鲩T診醫(yī)保共濟(jì)賬戶扣款涉及起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額、報(bào)銷比例及支付范圍等規(guī)定。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診累計(jì)發(fā)生的費(fèi)用，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn) 200 元以上、最高支付限額 2500 元以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，才納入統(tǒng)籌基金支付范圍。報(bào)銷比例依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級和參保人員是在職還是退休有所不同。乙類藥品、項(xiàng)目及耗材有先行自付比例，門診共濟(jì)保障用于報(bào)銷參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄管理規(guī)定的普通門診費(fèi)用 。下面為您詳細(xì)介紹：
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)與支付限額
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：一個自然年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診累計(jì)發(fā)生的費(fèi)用，需先達(dá)到 200 元的起付標(biāo)準(zhǔn)，超過部分才有可能進(jìn)入后續(xù)報(bào)銷流程。例如，王女士在 2025 年在某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診看病，前幾次累計(jì)花費(fèi) 180 元，此時(shí)不涉及統(tǒng)籌基金支付；當(dāng)她再次看病花費(fèi) 30 元，累計(jì)達(dá)到 210 元，超過了 200 元起付標(biāo)準(zhǔn)，超過的 10 元將按規(guī)定進(jìn)入報(bào)銷計(jì)算范疇。
- 支付限額：同樣在一個自然年度內(nèi)，普通門診費(fèi)用經(jīng)報(bào)銷后，統(tǒng)籌基金最高支付限額為 2500 元。假設(shè)李先生在 2025 年一整年中，在符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診看病，經(jīng)過多次報(bào)銷后，統(tǒng)籌基金支付部分累計(jì)達(dá)到 2500 元，那么當(dāng)年后續(xù)再發(fā)生的普通門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金將不再支付，需由個人自行承擔(dān)。
（二）報(bào)銷比例
報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級和參保人員身份（在職職工或退休人員）有所區(qū)別，具體如下表：
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級 | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休人員報(bào)銷比例 |
|---|---|---|
| 一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 65% | 70% |
| 二級（三級乙等、丙等）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 60% | 65% |
| 三級甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 55% | 60% |
例如，趙先生是在職職工，在二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診看病花費(fèi) 500 元（假設(shè)均為政策范圍內(nèi)費(fèi)用），那么統(tǒng)籌基金支付金額為 500×60% = 300 元，個人需自付 500 - 300 = 200 元；錢女士是退休人員，同樣在該二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診花費(fèi) 500 元，統(tǒng)籌基金支付金額為 500×65% = 325 元，個人自付 500 - 325 = 175 元。
（三）支付范圍
- 基本規(guī)定：門診醫(yī)療費(fèi)用支付范圍按甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目目錄管理規(guī)定執(zhí)行。只有符合這些目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用，才有可能納入門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶的支付范疇。
- 乙類項(xiàng)目自付比例：
- 藥品：乙類藥品先由個人自付 10%，再按比例予以報(bào)銷。比如，某乙類藥品費(fèi)用為 100 元，先自付 100×10% = 10 元，剩余 90 元再按對應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級和參保人員身份的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。
- 項(xiàng)目、耗材：乙類項(xiàng)目、耗材先由個人自付 15%，再按比例報(bào)銷。若某乙類醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用為 200 元，先自付 200×15% = 30 元，剩下的 170 元進(jìn)入報(bào)銷流程。
（四）特殊情況說明
- 門診慢特病與普通門診關(guān)系：參保人員普通門診和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行各自報(bào)銷政策，不相互擠占年度報(bào)銷限額。例如，孫先生既是門診慢特病患者，又有普通門診就醫(yī)需求，其門診慢特病費(fèi)用按相應(yīng)門診慢特病政策報(bào)銷，普通門診費(fèi)用按上述普通門診共濟(jì)保障政策報(bào)銷，兩者互不影響。
- “雙通道” 管理談判藥品和產(chǎn)前門診檢查費(fèi)用：門診使用 “雙通道” 管理談判藥品和產(chǎn)前門診檢查費(fèi)用，不納入普通門診報(bào)銷范圍。比如，周女士孕期進(jìn)行產(chǎn)前門診檢查，相關(guān)費(fèi)用不能通過門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶按普通門診政策報(bào)銷；吳先生使用 “雙通道” 管理談判藥品，其費(fèi)用也不按普通門診流程報(bào)銷。
在 2025 年甘肅平?jīng)鲩T診醫(yī)保共濟(jì)賬戶扣款過程中，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額、報(bào)銷比例及支付范圍等多方面因素共同作用，確定最終統(tǒng)籌基金支付金額與個人自付金額。參保人員需了解這些規(guī)定，在就醫(yī)時(shí)才能更好地知曉費(fèi)用結(jié)算情況，享受應(yīng)有的醫(yī)保待遇。