參保人員需參加達(dá)州市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保并履行繳費(fèi)義務(wù)，所患疾病需符合21種第一類疾病或第二類疾病范圍。
2025年四川達(dá)州門診特殊疾?。ㄩT特） 申請標(biāo)準(zhǔn)以《達(dá)州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》為依據(jù)，適用于全市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，申請需滿足病種范圍、參保狀態(tài)、材料完整三大核心條件，經(jīng)審核通過后可享受更高比例的門診報銷待遇。
一、門特病認(rèn)定范圍與病種分類
病種分類及范圍
達(dá)州市門特病分為兩類，共計21種第一類疾病和若干第二類疾病，具體如下：- 第一類疾病：需長期藥物治療的慢性病，包括高血壓?。á颉ⅱ蠹墸?、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)/減退、肝硬化、慢性阻塞性肺疾?。璺危?/strong> 等。
- 第二類疾病：需定期門診治療且費(fèi)用較高的重癥疾病，如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
新增與調(diào)整病種
2025年新增青光眼、結(jié)核?。ê瓮饨Y(jié)核），并將原“肺結(jié)核”調(diào)整為“結(jié)核病”，覆蓋范圍擴(kuò)大。
二、申請條件與核心材料
基本申請條件
- 參保要求：參加達(dá)州市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保，且連續(xù)繳費(fèi)滿1年以上，正常履行繳費(fèi)義務(wù)。
- 病種要求：所患疾病需在《達(dá)州市門診特殊疾病病種目錄》內(nèi)，且符合相應(yīng)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（如糖尿病需合并腎?、笃诩耙陨匣蛞暰W(wǎng)膜病變增殖期）。
必備申請材料
材料類型 具體內(nèi)容 身份與參保證明 身份證原件及復(fù)印件、社會保障卡（醫(yī)保電子憑證） 疾病診斷材料 二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的疾病診斷證明、住院病歷（含入院記錄、出院小結(jié)） 專項檢查報告 近3個月內(nèi)的相關(guān)檢查結(jié)果（如糖尿病需提供血糖監(jiān)測記錄、腎功能報告；高血壓需提供血壓分級證明及靶器官損害報告） 申請表 填寫《達(dá)州市門診特殊疾病待遇申請表》（可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載或現(xiàn)場領(lǐng)?。?/td>
三、申請流程與辦理渠道
線下辦理流程
- 提交申請：攜帶材料至參保地醫(yī)保局服務(wù)窗口或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦公室（2025年推行“醫(yī)院直辦”模式，部分三甲醫(yī)院可一站式辦理）。
- 審核與認(rèn)定：醫(yī)保局或醫(yī)院在3個工作日內(nèi)完成材料審核，必要時組織專家評審（每季度最后一周集中審核）。
- 結(jié)果反饋：通過后發(fā)放《門診特殊疾病待遇記錄卡》，未通過將書面告知原因，可補(bǔ)充材料重新申請。
線上辦理渠道
登錄“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或達(dá)州市醫(yī)保局官網(wǎng)，進(jìn)入“門特申請”模塊，上傳電子版材料（身份證、診斷證明、檢查報告等），審核通過后系統(tǒng)自動備案，無需線下提交紙質(zhì)材料。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報銷政策
報銷比例與支付限額
醫(yī)保類型 第一類疾病報銷比例 第二類疾病報銷比例 年度支付限額 職工醫(yī)保 70%-80% 85%-90%（按住院標(biāo)準(zhǔn)） 按病種設(shè)定（如糖尿病約5000元） 居民醫(yī)保 60%-70% 80%-85%（按住院標(biāo)準(zhǔn)） 按病種設(shè)定（如高血壓約3000元） 就醫(yī)與結(jié)算規(guī)則
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需選擇達(dá)州市定點(diǎn)醫(yī)院（可綁定1-3家，含三級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），每年12月可變更一次。
- 直接結(jié)算：持社?？ɑ颉堕T特待遇記錄卡》在定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)時結(jié)算，個人僅支付自付部分；異地就醫(yī)需提前備案，備案后可直接報銷。
- 年度復(fù)審：每年10-11月需提交最新檢查報告，連續(xù)2年未復(fù)審將自動取消待遇。
五、注意事項與政策銜接
政策動態(tài)調(diào)整
門特病病種、報銷比例及流程將根據(jù)四川省醫(yī)保省級統(tǒng)籌要求動態(tài)調(diào)整，參保人員可通過達(dá)州市醫(yī)保局官網(wǎng)（電話：0818-3091434）查詢最新信息。與其他政策銜接
- 門特待遇與普通門診統(tǒng)籌、高血壓糖尿病“兩病”門診用藥保障并行，不重復(fù)享受，按“就高原則”報銷。
- 單行支付藥品、高值藥品可納入門特支付范圍，具體以醫(yī)保目錄為準(zhǔn)。
達(dá)州市門特病政策通過擴(kuò)大病種范圍、簡化流程、提高報銷比例，切實(shí)減輕慢性病患者負(fù)擔(dān)。參保人員需確保材料齊全、病種符合目錄，并通過官方渠道及時了解政策變化，以高效享受醫(yī)保福利。