2025年四川自貢申請(qǐng)門診特殊病種需提交7類核心材料
根據(jù)自貢市現(xiàn)行政策，申請(qǐng)人需備齊身份證、醫(yī)?？ā?寸免冠照片、門診特殊病種申請(qǐng)表、半年內(nèi)醫(yī)療記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告及二級(jí)醫(yī)院診斷證明，通過線上線下雙渠道提交審核，享受年度限額報(bào)銷待遇。
一、基本材料清單
身份證明與醫(yī)保憑證
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面需清晰）
- 醫(yī)?？ɑ螂娮俞t(yī)保憑證（需確保參保狀態(tài)正常）
- 1寸近期免冠白底照片2張（部分地區(qū)接受電子版）
申請(qǐng)表規(guī)范要求
《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主治醫(yī)師填寫，并加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章。表格需包含疾病診斷、治療方案及用藥計(jì)劃。
二、醫(yī)療證明材料
病史資料
- 近6個(gè)月內(nèi)的門診/住院病歷（含主訴、查體、診斷記錄）
- 出院小結(jié)或病情說明（需明確疾病分期或嚴(yán)重程度）
檢查檢驗(yàn)報(bào)告
病種類型 必需報(bào)告 補(bǔ)充材料 高血壓 非同日三次診室血壓記錄 心臟彩超、腎功能檢查報(bào)告 糖尿病 兩次靜脈空腹血糖或糖化血紅蛋白 眼底檢查、尿微量白蛋白檢測(cè) 惡性腫瘤 病理診斷報(bào)告或影像學(xué)證據(jù)（CT/MRI） 手術(shù)記錄、放化療方案 診斷證明
由二級(jí)及以上醫(yī)院出具，需包含疾病名稱、國(guó)際疾病分類編碼（ICD-11）及醫(yī)師簽名。
三、特殊情形補(bǔ)充材料
- 異地就醫(yī)人員需提交就診地二級(jí)甲等醫(yī)院的疾病鑒定意見書。
- 罕見病或復(fù)雜病例需附加專家評(píng)估意見（由市級(jí)以上專科醫(yī)院出具）。
申請(qǐng)材料提交后，醫(yī)保部門將在15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過者可自次月起享受門診特殊病種待遇，年度報(bào)銷限額根據(jù)病種類型劃分，最高可達(dá)8萬元。申請(qǐng)人可通過“自貢醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)實(shí)時(shí)查詢辦理進(jìn)度，確保流程透明高效。
