46種病種，線(xiàn)上線(xiàn)下雙通道申請(qǐng)，即時(shí)或20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)
2025年山西太原申請(qǐng)門(mén)診慢特病需先確認(rèn)病種是否在全省統(tǒng)一的46種范圍內(nèi)，準(zhǔn)備病歷、身份證等材料，通過(guò)“山西醫(yī)保”微信公眾號(hào)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，即時(shí)辦結(jié)病種當(dāng)日可享受待遇，其他病種次月起生效，部分病種需每2年復(fù)審。
一、病種范圍與分類(lèi)
1. 門(mén)診特殊疾?。?1種）
惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾?。ㄈ缇穹至寻Y）、再生障礙性貧血（慢性）、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）。
2. 門(mén)診慢性病（35種）
糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級(jí)（極高危）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、腦血管病后遺癥等。
3. 互斥病種規(guī)則
部分病種不可同時(shí)享受待遇，例如：
- 尿毒癥透析與器官移植抗排異治療（腎移植）
- 肝硬化（失代償期）與病毒性肝炎
- 肺源性心臟病與慢性阻塞性肺疾病
二、申請(qǐng)材料與途徑
1. 必備材料
| 材料類(lèi)型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 身份證明 | 身份證、醫(yī)保卡（或醫(yī)保電子憑證）復(fù)印件各1份。 |
| 醫(yī)療證明 | 兩年內(nèi)住院病歷復(fù)印件（需醫(yī)院紅章）、近1個(gè)月內(nèi)檢查/化驗(yàn)報(bào)告、門(mén)診病歷、診斷建議書(shū)。 |
| 其他 | 一寸紅底照片1張、檔案袋1個(gè)（自行準(zhǔn)備）。 |
2. 申請(qǐng)途徑
- 線(xiàn)上：通過(guò)“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)或“山西醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)廳”上傳材料。
- 線(xiàn)下：攜帶材料至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門(mén)（如三甲醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）提交。
三、辦理流程與時(shí)限
1. 非定額病種（即時(shí)辦結(jié)）
- 適用病種：惡性腫瘤、尿毒癥透析等診斷明確的病種。
- 流程：
- 持病歷資料到認(rèn)定醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng)，責(zé)任醫(yī)師簽署意見(jiàn)；
- 醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)即時(shí)錄入信息，發(fā)放《門(mén)診慢特病待遇手冊(cè)》，當(dāng)日享受待遇。
2. 定額病種（定期辦結(jié)）
- 適用病種：糖尿病、高血壓3級(jí)等慢性病。
- 流程：
- 每月1-20日提交申請(qǐng)，醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)組織專(zhuān)家組復(fù)核（21-25日）；
- 審核通過(guò)后公示5個(gè)工作日，次月1日起享受待遇，辦理時(shí)限不超過(guò)20個(gè)工作日。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與復(fù)審
1. 報(bào)銷(xiāo)政策
| 項(xiàng)目 | 居民醫(yī)保 | 職工醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 起付線(xiàn) | 不設(shè)起付線(xiàn) | 不設(shè)起付線(xiàn) |
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 70%-75%（按病種類(lèi)型區(qū)分） | 80%-87%（在職/退休、定額/非定額區(qū)分） |
| 支付限額 | 慢性病按月限額（如糖尿病300元/月） | 慢性病按月限額，特殊疾病無(wú)單獨(dú)限額 |
2. 復(fù)審要求
有效期：尿毒癥透析、腎病綜合征等3個(gè)病種有效期2年，需到期前提交近1年病歷及檢查報(bào)告復(fù)審。
五、注意事項(xiàng)
- 異地就醫(yī)：
- 省內(nèi)：定額病種可在任意定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，非定額病種需二甲以上醫(yī)院。
- 跨省：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等5種疾病可全國(guó)直接結(jié)算，其他病種需回參保地報(bào)銷(xiāo)。
- 多病種疊加：
- 多個(gè)慢性?。涸谧罡呦揞~病種基礎(chǔ)上，其他病種按50%疊加限額。
- 特殊疾病+慢性?。禾厥饧膊〖{入年度限額，慢性病按最高病種限額執(zhí)行。
參保人可通過(guò)“山西醫(yī)?！惫娞?hào)查詢(xún)進(jìn)度，或撥打醫(yī)保熱線(xiàn)咨詢(xún)。認(rèn)定通過(guò)后，就醫(yī)時(shí)需持《門(mén)診慢特病待遇手冊(cè)》和醫(yī)?？ㄖ苯咏Y(jié)算，個(gè)人僅負(fù)擔(dān)自付部分。