2025年起，河南新鄉(xiāng)參保職工可通過門診共濟(jì)賬戶享受50%-70%的普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷。
根據(jù)河南省醫(yī)保政策改革規(guī)劃，新鄉(xiāng)市將全面落實(shí)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，參保人員可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用個(gè)人賬戶或統(tǒng)籌基金報(bào)銷符合規(guī)定的門診費(fèi)用。以下從政策依據(jù)、報(bào)銷規(guī)則、待遇標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施要點(diǎn)展開說明。
一、政策背景與覆蓋范圍
改革依據(jù)
- 依據(jù)《河南省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》，2023年起分階段推進(jìn)，2025年實(shí)現(xiàn)全省覆蓋。
- 新鄉(xiāng)市同步執(zhí)行省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
適用人群
- 職工醫(yī)保參保人員（含在職、退休人員）。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人仍按原門診統(tǒng)籌政策執(zhí)行，不納入本次改革范圍。
| 對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保（門診共濟(jì)） | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 覆蓋門診類型 | 普通門診、慢特病門診 | 僅限基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診 |
| 報(bào)銷資金來源 | 統(tǒng)籌基金+個(gè)人賬戶 | 統(tǒng)籌基金 |
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 年度累計(jì)50-100元 | 無起付線 |
二、報(bào)銷規(guī)則與待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
- 一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)：70%（退休人員75%）；
- 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：60%；
- 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：50%。
支付限額
年度封頂線為2000元（在職）/ 2500元（退休），與住院報(bào)銷額度分開計(jì)算。
結(jié)算方式
持醫(yī)?？ɑ螂娮討{證在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)扣除起付線后按比例報(bào)銷。
三、個(gè)人賬戶與共濟(jì)使用
賬戶調(diào)整
- 單位繳納部分全部劃入統(tǒng)籌基金，個(gè)人繳納部分（2%）仍劃入個(gè)人賬戶。
- 家庭成員共濟(jì)：個(gè)人賬戶余額可支付配偶、子女、父母的就醫(yī)費(fèi)用。
使用范圍擴(kuò)展
除門診費(fèi)用外，還可用于定點(diǎn)藥店購藥、醫(yī)療器械購買等。
| 個(gè)人賬戶變化 | 改革前 | 2025年改革后 |
|---|---|---|
| 資金來源 | 單位+個(gè)人繳費(fèi)劃入 | 僅個(gè)人繳費(fèi)劃入 |
| 家庭共濟(jì) | 不可共用 | 允許家庭成員綁定使用 |
河南省醫(yī)保改革通過門診共濟(jì)機(jī)制顯著提升職工門診保障水平，新鄉(xiāng)市參保人員需關(guān)注政策細(xì)則，合理利用個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金。未來政策若進(jìn)一步優(yōu)化，預(yù)計(jì)將逐步擴(kuò)大病種覆蓋與報(bào)銷比例，減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。