根據(jù)2025年延安市最新政策,申請(qǐng)門診特病需準(zhǔn)備以下材料:
一、基礎(chǔ)材料
身份憑證 :有效身份證件原件或醫(yī)保電子憑證/社會(huì)保障卡原件。
病歷資料 :
近兩年二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷復(fù)印件(首頁、出院小結(jié)、檢查報(bào)告單等);
若無住院病歷,需提供近兩年兩次門診病歷原件及診斷證明書。
二、申請(qǐng)表
線下申報(bào)時(shí)需填寫《延安市門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》;
線上辦理可通過“延安醫(yī)保”微信公眾號(hào)小程序填寫。
三、其他材料
特殊藥品申請(qǐng)需額外提供《延安市特殊藥品用藥申請(qǐng)表》(可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載)。
注意事項(xiàng) :
材料需在指定醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交,建議提前電話咨詢具體流程;
縣級(jí)認(rèn)定醫(yī)院為杜蒙縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院。