5類核心資料
2025年湖南長(zhǎng)沙申請(qǐng)門診特病需提供身份與參保憑證、申請(qǐng)表、信用承諾書(shū)、病歷資料及照片等5類核心材料，所有醫(yī)療文書(shū)需經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門蓋章確認(rèn)。
一、基礎(chǔ)資料清單
1. 身份與參保憑證
- 身份證或社保卡復(fù)印件（需清晰顯示個(gè)人信息）。
- 醫(yī)保手冊(cè)（如有）或醫(yī)保電子憑證截圖。
2. 申請(qǐng)表與承諾書(shū)
- 《門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》：由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師填寫(xiě)，需注明申請(qǐng)病種、診斷依據(jù)及治療情況，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？粕w章。
- 信用承諾書(shū)：申請(qǐng)人需簽字確認(rèn)所提供資料真實(shí)有效，承擔(dān)法律責(zé)任。
3. 病歷與檢查資料
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 | 要求 |
|---|---|---|
| 住院資料 | 出院記錄、住院病歷首頁(yè) | 需醫(yī)院病案室或醫(yī)保科蓋章 |
| 門診資料 | 原始門診病歷、疾病診斷證明 | 需醫(yī)院醫(yī)務(wù)科或醫(yī)保科蓋章 |
| 檢查報(bào)告 | 病檢報(bào)告、免疫學(xué)檢查（如腫瘤標(biāo)志物）、生化學(xué)檢查（如肝腎功能）、影像學(xué)檢查（如CT、MRI） | 近3個(gè)月內(nèi)報(bào)告，需檢查醫(yī)院蓋章 |
4. 其他材料
一寸近照1張（底色無(wú)要求，用于待遇憑證制作）。
二、資料特殊要求
1. 異地就醫(yī)人員補(bǔ)充資料
- 由異地就診醫(yī)院醫(yī)師填寫(xiě)的《門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》及醫(yī)院醫(yī)保科蓋章。
- 長(zhǎng)沙市本級(jí)及主城區(qū)參保人需將資料提交至長(zhǎng)沙市政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口，其他區(qū)縣參保人提交至屬地醫(yī)保經(jīng)辦窗口。
2. 免申即享病種說(shuō)明
冠心病PCI術(shù)后等部分病種可通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)匹配，符合條件者無(wú)需提交資料，系統(tǒng)短信通知待遇生效時(shí)間。
三、注意事項(xiàng)
- 材料有效期：檢查報(bào)告及病歷資料需為申請(qǐng)前6個(gè)月內(nèi)出具，逾期需重新補(bǔ)充。
- 蓋章要求：所有醫(yī)療文書(shū)復(fù)印件必須由醫(yī)院醫(yī)?？啤⑨t(yī)務(wù)科或病案室蓋章，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心蓋章無(wú)效。
- 咨詢渠道：長(zhǎng)沙市醫(yī)保咨詢電話0731-12333，各區(qū)縣窗口電話可通過(guò)“湘醫(yī)?！毙〕绦虿樵儭?/li>
申請(qǐng)門診特病需確保資料齊全、真實(shí)且符合格式要求，建議提前通過(guò)初審醫(yī)院醫(yī)?？坪藢?duì)材料完整性，避免因遺漏導(dǎo)致審核延誤。符合“免申即享”條件的參保人可留意醫(yī)保系統(tǒng)短信通知，直接享受待遇。