就醫(yī)時，符合規(guī)定的門診費用首先扣除個人賬戶余額，超出部分在達到起付線后由統(tǒng)籌基金按比例報銷，個人賬戶可與家庭成員共濟使用。
2025年，河南鄭州的職工基本醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，遵循特定的扣款和報銷流程。該機制依托于門診共濟保障制度，核心是改革個人賬戶計入辦法，并建立門診統(tǒng)籌基金，旨在減輕參保職工的門診醫(yī)療負擔。當參保人就醫(yī)結(jié)算時，系統(tǒng)會按照預(yù)設(shè)的邏輯順序進行費用結(jié)算，確保統(tǒng)籌基金的合理使用和個人賬戶資金的有效管理。
（一） 扣款與報銷的基本流程
結(jié)算順序與資金來源 參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)并結(jié)算時，支付系統(tǒng)會自動執(zhí)行以下扣款順序：使用參保人本人醫(yī)保個人賬戶內(nèi)的余額支付本次醫(yī)療費用中完全由個人承擔的部分（如藥品、診療項目不在醫(yī)保目錄內(nèi)的費用）以及政策規(guī)定需個人先自付的費用。若個人賬戶余額充足，且費用未超出門診統(tǒng)籌的年度支付限額，則接著使用個人賬戶支付起付標準以下的費用。當個人賬戶余額不足以支付或已用盡時，以及費用超過起付標準后，進入統(tǒng)籌基金支付環(huán)節(jié)。
統(tǒng)籌基金支付條件與計算 統(tǒng)籌基金對普通門診費用的支付設(shè)有起付標準和年度支付限額。只有當年度內(nèi)累計的、符合規(guī)定的門診費用超過起付線后，統(tǒng)籌基金才開始按比例報銷。報銷金額 = （符合規(guī)定的醫(yī)療費用 - 起付標準 - 個人賬戶已支付部分 - 個人自費部分）× 報銷比例。最終，參保人只需支付個人負擔的費用部分即可完成結(jié)算，實現(xiàn)“免排隊秒支付” 。
- 家庭共濟賬戶的使用 鄭州職工醫(yī)保參保人可將本人的個人賬戶資金與配偶、父母、子女等近親屬進行綁定，實現(xiàn)家庭成員間的共濟使用 。這意味著，當家庭成員（需為河南省內(nèi)參保人員）在門診就醫(yī)時，其個人賬戶資金不足或為零時，可以授權(quán)使用共濟人的賬戶余額進行支付。這極大地提高了個人賬戶資金的使用效率，但需注意，共濟的是“錢”，而不是“卡”或“醫(yī)保待遇”。
（二） 核心政策參數(shù)與醫(yī)療機構(gòu)差異 以下表格對比了不同等級醫(yī)療機構(gòu)在門診共濟政策下的關(guān)鍵參數(shù)差異，信息基于現(xiàn)有政策并適用于2025年：
對比項目 | 三級醫(yī)療機構(gòu)（如省級三甲） | 二級及以下醫(yī)療機構(gòu) |
|---|---|---|
起付標準（年度累計） | 30元/次，年度最高支付一次 | 30元/次，年度最高支付一次 |
在職職工報銷比例 | 50% | 55% |
退休職工報銷比例 | 60% | 65% |
年度支付限額（統(tǒng)籌基金） | 在職職工：1800元/年 | 在職職工：1800元/年 |
個人賬戶使用 | 優(yōu)先用于支付起付線以下及個人自付部分，余額可家庭共濟 | 優(yōu)先用于支付起付線以下及個人自付部分，余額可家庭共濟 |
該機制自2022年7月1日起在鄭州實施 ，并在2025年持續(xù)深化推進 。整個扣款過程依托醫(yī)保信息系統(tǒng)自動完成，確保了統(tǒng)籌基金的安全和參保人待遇的便捷享受。參保人可通過醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ诙c醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，系統(tǒng)會清晰顯示統(tǒng)籌基金支付、個人賬戶支付及個人現(xiàn)金支付的具體金額。