2025年河南商丘門(mén)診特病申請(qǐng)需提交5類(lèi)核心材料
參保人員申請(qǐng)門(mén)診特病待遇時(shí)，需提供身份證明、病史資料、診斷證明、申請(qǐng)表格及輔助檢查結(jié)果等材料，經(jīng)醫(yī)保部門(mén)審核通過(guò)后生效。
一、 基本身份材料
- 身份證原件及復(fù)印件：申請(qǐng)人有效身份證件，代辦需同時(shí)提供代辦人身份證。
- 社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證：確保醫(yī)保賬戶狀態(tài)正常。
- 近期1寸免冠照片：2張，用于備案登記。
二、 醫(yī)療證明文件
- 診斷證明書(shū)：由二級(jí)及以上醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)師開(kāi)具，加蓋醫(yī)院公章，明確標(biāo)注疾病名稱(chēng)及分期（如適用）。
- 完整病歷資料：
- 住院患者：出院記錄、病理報(bào)告、手術(shù)記錄等。
- 門(mén)診患者：至少6個(gè)月內(nèi)的門(mén)診病歷、檢查報(bào)告單。
| 材料類(lèi)型 | 住院患者提供 | 門(mén)診患者提供 |
|---|---|---|
| 診斷證明 | 必需 | 必需 |
| 病理報(bào)告 | 必需（如適用） | 可選 |
| 連續(xù)治療記錄 | 可選 | 必需（6個(gè)月以上） |
三、 申請(qǐng)表格與評(píng)估報(bào)告
- 《門(mén)診特病待遇申請(qǐng)表》：在商丘市醫(yī)保局官網(wǎng)下載或窗口領(lǐng)取，由主治醫(yī)師填寫(xiě)并簽字。
- 病情評(píng)估表：部分病種需額外提供專(zhuān)家評(píng)估意見(jiàn)（如惡性腫瘤、尿毒癥等）。
四、 輔助檢查結(jié)果
根據(jù)病種差異需提交對(duì)應(yīng)檢查報(bào)告，例如：
- 糖尿病：近3個(gè)月血糖、糖化血紅蛋白檢測(cè)結(jié)果。
- 高血壓：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或心腎功能報(bào)告。
- 惡性腫瘤：病理學(xué)檢查、影像學(xué)報(bào)告（CT/MRI）。
五、 其他特殊情況材料
- 異地就醫(yī)者：需補(bǔ)充轉(zhuǎn)診證明或異地備案登記表。
- 復(fù)審材料：已享受待遇者，期滿復(fù)審時(shí)需提交近期復(fù)查資料。
門(mén)診特病政策旨在減輕慢性病、重病患者長(zhǎng)期治療負(fù)擔(dān)，材料提交需確保真實(shí)、完整。若審核未通過(guò)，醫(yī)保部門(mén)將一次性告知補(bǔ)正內(nèi)容，申請(qǐng)人可在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)充材料再次申請(qǐng)。