優(yōu)先使用個(gè)人賬戶余額，家庭共濟(jì)賬戶余額作為補(bǔ)充支付方式。
2025年在江西上饒，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診共濟(jì)政策下的扣款遵循明確的順序與規(guī)則。當(dāng)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，系統(tǒng)會(huì)首先判斷是否達(dá)到門診統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，并計(jì)算可報(bào)銷金額。對于需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用部分（包括起付線以下、報(bào)銷比例自付部分以及目錄外費(fèi)用），支付順序是先使用參保人本人的個(gè)人賬戶（即醫(yī)?？ɡ锏腻X）進(jìn)行結(jié)算。當(dāng)本人個(gè)人賬戶余額不足以完全支付時(shí)，若參保人已成功綁定家庭共濟(jì)關(guān)系，則可以使用其家庭共濟(jì)賬戶中其他成員（如配偶、父母、子女）的個(gè)人賬戶余額來支付剩余的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用 。這一機(jī)制實(shí)現(xiàn)了家庭成員間醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的共享與互助，有效提高了賬戶資金的使用效率。
一、 個(gè)人賬戶支付規(guī)則
支付優(yōu)先級 在門診結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)優(yōu)先使用參保人本人的個(gè)人賬戶資金來支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。這是最直接和首要的支付來源。
賬戶資金來源 個(gè)人賬戶的資金主要來源于在職職工個(gè)人繳納的全部醫(yī)保費(fèi)（通常為工資的2%）以及用人單位繳納醫(yī)保費(fèi)的一部分劃入。退休人員的賬戶則由統(tǒng)籌基金按定額劃入。這筆錢屬于個(gè)人所有，可用于支付本人的醫(yī)療費(fèi)用。
適用范圍 個(gè)人賬戶可用于支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診統(tǒng)籌報(bào)銷后應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用、定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費(fèi)用等。
二、 家庭共濟(jì)賬戶使用機(jī)制
共濟(jì)關(guān)系建立 要使用家庭共濟(jì)功能，主賬戶人（授權(quán)人）必須是上饒市職工醫(yī)保參保人，且賬戶狀態(tài)正常。通過“江西醫(yī)保服務(wù)”微信小程序、贛服通或醫(yī)保經(jīng)辦窗口等渠道，將配偶、父母、子女（需為江西省內(nèi)基本醫(yī)保參保人）綁定為家庭共濟(jì)成員 。綁定成功后方可實(shí)現(xiàn)賬戶資金共享。
扣款順序與規(guī)則家庭共濟(jì)賬戶并非一個(gè)獨(dú)立的實(shí)體賬戶，而是指主賬戶人可以授權(quán)家庭成員使用其個(gè)人賬戶余額，以及在主賬戶人余額不足時(shí)，家庭成員可以使用自己賬戶余額的一種機(jī)制。在實(shí)際門診結(jié)算中，支付順序?yàn)椋合瓤壑骶驮\人本人賬戶余額，不足部分再依次使用其綁定的家庭共濟(jì)成員的賬戶余額（具體使用哪個(gè)成員的賬戶，可能取決于綁定設(shè)置或系統(tǒng)邏輯）。這確保了資金使用的有序性。
使用范圍與限制家庭共濟(jì)資金可用于支付共濟(jì)成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥時(shí)，符合規(guī)定的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。但共濟(jì)的是“賬戶里的錢”，而不是“醫(yī)?？ā被颉皥?bào)銷額度”，共濟(jì)成員必須刷自己的醫(yī)保卡或使用自己的醫(yī)保碼進(jìn)行結(jié)算，系統(tǒng)后臺(tái)自動(dòng)完成共濟(jì)賬戶的扣款。
三、 門診統(tǒng)籌與個(gè)人負(fù)擔(dān)
起付線與報(bào)銷比例 參保人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，需先累計(jì)達(dá)到年度起付標(biāo)準(zhǔn)（2023年起，江西省內(nèi)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌起付線已調(diào)整為300元/年）。超過起付線的部分，在政策范圍內(nèi)，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級（如一級、二級、三級醫(yī)院）可按不同比例（例如60%-75%不等）由門診統(tǒng)籌基金報(bào)銷。
個(gè)人負(fù)擔(dān)構(gòu)成 患者最終需要個(gè)人支付的費(fèi)用包括：起付線以下的費(fèi)用、超過起付線后按比例報(bào)銷剩余的自付部分、以及不屬于醫(yī)保目錄報(bào)銷范圍的自費(fèi)項(xiàng)目。個(gè)人賬戶和家庭共濟(jì)賬戶支付的就是這部分個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
- 政策銜接與保障 該政策是江西省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的重要組成部分，旨在提高醫(yī)保基金使用效率，減輕參保職工及其家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì) 。
對比項(xiàng) | 個(gè)人賬戶 | 家庭共濟(jì)賬戶 |
|---|---|---|
賬戶性質(zhì) | 個(gè)人所有，獨(dú)立賬戶 | 資金共享機(jī)制，非獨(dú)立賬戶 |
資金來源 | 個(gè)人繳費(fèi)及單位劃入部分 | 綁定家庭成員的個(gè)人賬戶余額 |
支付優(yōu)先級 | 最高，首先扣除 | 次之，個(gè)人賬戶余額不足時(shí)使用 |
使用人 | 僅限本人 | 本人及綁定的配偶、父母、子女 |
建立方式 | 自動(dòng)建立 | 需主動(dòng)通過官方渠道綁定家庭成員 |
適用場景 | 支付本人所有合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 | 支付共濟(jì)成員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用 |
2025年在江西上饒，職工醫(yī)保參保人進(jìn)行門診就醫(yī)時(shí)，費(fèi)用的扣款是一個(gè)分層次、有順序的過程。核心在于，首先利用門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例報(bào)銷符合政策的費(fèi)用，對于剩余的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，則嚴(yán)格遵循“先本人個(gè)人賬戶，后家庭共濟(jì)賬戶余額”的原則進(jìn)行支付。這種設(shè)計(jì)既保證了醫(yī)保基金的統(tǒng)籌共濟(jì)功能，又通過家庭共濟(jì)機(jī)制盤活了個(gè)人賬戶沉淀資金，增強(qiáng)了家庭抵御醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力，使醫(yī)保制度更具靈活性和人文關(guān)懷。