在職職工個人賬戶月計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，退休人員個人賬戶每月定額劃入75元。
2025年湖南懷化門診共濟醫(yī)保的扣款主要涉及個人賬戶計入和門診費用報銷結(jié)算兩部分。個人賬戶由個人繳費或統(tǒng)籌基金定額劃入，用于支付門診自付費用及家庭共濟；門診費用通過“起付線-報銷比例-封頂線”機制由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例直接結(jié)算，個人僅需支付自付部分。
一、個人賬戶扣款規(guī)則
1. 在職職工個人賬戶
- 計入來源：個人繳納的基本醫(yī)療保險費全額計入，單位繳納部分全部劃入統(tǒng)籌基金。
- 計入標準：月計入金額=本人參保繳費基數(shù)×2%。
- 使用范圍：支付本人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)的自付費用，為家庭成員繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費，支付本人大病保險、長期護理保險等費用。
2. 退休人員個人賬戶
- 計入來源：由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入。
- 計入標準：每月75元（全年900元）。
- 使用范圍：與在職職工一致，可家庭共濟使用。
二、門診費用報銷結(jié)算規(guī)則
1. 普通門診統(tǒng)籌
| 醫(yī)療機構(gòu)級別 | 起付線 | 報銷比例 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|
| 一級及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) | 0元 | 70% | 在職1500元/退休2000元 |
| 二級醫(yī)療機構(gòu) | 200元 | 60% | 在職1500元/退休2000元 |
| 三級醫(yī)療機構(gòu) | 300元 | 60% | 在職1500元/退休2000元 |
- 結(jié)算方式：在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，出示身份證或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，個人支付自付部分（含起付線、自付比例費用、超封頂線費用）。
- 累計規(guī)則：起付線年度累計不超過300元，不同級別醫(yī)院費用可合并累計。
2. 門診慢特病
- 保障范圍：覆蓋高血壓、糖尿病等43種病種，政策范圍內(nèi)費用納入報銷。
- 報銷比例：在職職工80%，退休人員85%。
- 結(jié)算方式：憑定點醫(yī)療機構(gòu)處方在定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算，無起付線，按病種限額報銷。
3. 其他門診保障
- “互聯(lián)網(wǎng)+”門診：依托實體定點醫(yī)療機構(gòu)，按對應(yīng)級別醫(yī)院政策報銷。
- 定點零售藥店：憑電子處方購藥，按開具處方的醫(yī)療機構(gòu)級別結(jié)算。
- 急診搶救：住院前72小時急診搶救費用納入住院報銷，其他急診費用按普通門診標準結(jié)算。
三、繳費與扣款渠道
1. 在職職工
工資代扣：由用人單位按月從工資中代扣個人繳費部分，統(tǒng)一繳納至醫(yī)?；鹳~戶。
2. 靈活就業(yè)人員
自主繳費：通過稅務(wù)平臺、微信（城市服務(wù)-社保繳費）、支付寶（市民中心-社保繳費）、銀行APP（如農(nóng)信社、建行）等渠道自主繳納。
3. 退休人員
無需繳費：個人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，無需個人額外繳費。
四、不予報銷的情形
- 非定點醫(yī)藥機構(gòu)就診費用；
- 未直接結(jié)算的門診費用；
- 住院期間發(fā)生的門診費用；
- 體育健身、養(yǎng)生保健、健康體檢等非醫(yī)療費用；
- 醫(yī)保目錄外藥品、項目及耗材費用。
2025年湖南懷化門診共濟醫(yī)保通過個人賬戶家庭共濟和統(tǒng)籌基金社會共濟相結(jié)合，既保障了個人賬戶的靈活性，又通過門診統(tǒng)籌減輕了參保人員門診費用負擔。參保人員可通過定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算享受待遇，無需事后報銷，就醫(yī)流程更加便捷。