2025年陜西漢中門診共濟賬戶個人繳費基數(shù)的2%劃入個人賬戶，單位繳納部分進入共濟池，報銷比例按醫(yī)院等級分三級（70%-80%）
2025年陜西漢中門診共濟賬戶的扣款規(guī)則以參保人身份、繳費基數(shù)及就醫(yī)場景為核心，通過個人賬戶優(yōu)先扣減、共濟資金按比例報銷的方式實現(xiàn)。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，系統(tǒng)自動按順序抵扣個人賬戶余額，不足部分由共濟賬戶按政策比例支付，個人僅需承擔(dān)自付部分。
（一）賬戶資金構(gòu)成與劃入規(guī)則
個人賬戶劃入比例
在職職工：個人繳納的職工醫(yī)保費用（繳費基數(shù)的2%）全額劃入個人賬戶，單位繳納部分（繳費基數(shù)的6%）進入共濟資金池。
退休人員：按基本養(yǎng)老金的3%劃入個人賬戶，單位不再繳納醫(yī)保費。
靈活就業(yè)人員：個人繳納費用按繳費基數(shù)的2%劃入個人賬戶，剩余部分進入共濟資金池。
共濟資金池來源
單位繳納的醫(yī)保費（繳費基數(shù)的6%）及靈活就業(yè)人員繳費的剩余部分，用于支付參保人門診共濟報銷費用。
表格1：不同參保人群賬戶資金劃入對比
| 參保類型 | 個人繳費基數(shù)比例 | 個人賬戶劃入比例 | 共濟資金池劃入比例 |
|---|---|---|---|
| 在職職工 | 2% | 2% | 6% |
| 退休人員 | 0% | 3% | 0% |
| 靈活就業(yè)人員 | 2% | 2% | 4% |
（二）扣款順序與報銷規(guī)則
扣款優(yōu)先級
第一順序：系統(tǒng)自動抵扣個人賬戶余額，直至余額為零。
第二順序：個人賬戶用盡后，共濟資金按醫(yī)院等級對應(yīng)比例報銷。
特殊場景：異地就醫(yī)需提前備案，報銷比例降低5%-10%。
報銷比例與封頂線
一級醫(yī)院：在職職工報銷80%，退休人員82%，年度封頂線為3000元。
二級醫(yī)院：在職職工報銷70%，退休人員72%，年度封頂線為2500元。
三級醫(yī)院：在職職工報銷60%，退休人員62%，年度封頂線為2000元。
表格2：不同醫(yī)院等級報銷比例及封頂線對比
| 醫(yī)院等級 | 在職職工報銷比例 | 退休人員報銷比例 | 年度封頂線（元） |
|---|---|---|---|
| 一級 | 80% | 82% | 3000 |
| 二級 | 70% | 72% | 2500 |
| 三級 | 60% | 62% | 2000 |
（三）使用范圍與限制條件
可支付費用
基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)的門診診療費、藥品費（含處方流轉(zhuǎn)）。
住院起付線以下費用及住院共付段自付部分。
健康體檢（年度限1次，費用不超過200元）。
禁止用途
非醫(yī)保目錄藥品、保健品及美容整形等費用。
醫(yī)保個人賬戶資金不得提現(xiàn)或挪作他用。
（四）查詢與爭議處理
賬戶余額查詢
線上渠道：通過“陜西醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或微信小程序實時查詢。
線下渠道：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保窗口或社保局柜臺打印明細。
扣款爭議解決
對扣款金額有異議，需在就醫(yī)后5個工作日內(nèi)向醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科申請復(fù)核。
仍存爭議可撥打漢中市醫(yī)保局監(jiān)督電話（0916-12393）投訴。
2025年陜西漢中門診共濟賬戶的扣款機制通過個人賬戶與共濟資金協(xié)同支付，顯著降低了參保人門診負擔(dān)，同時強化了醫(yī)保基金的互助共濟功能。參保人需合理規(guī)劃個人賬戶使用，優(yōu)先用于目錄內(nèi)醫(yī)療支出，以最大化享受政策紅利。