3個工作日內(nèi)完成審核，95%以上申請實(shí)現(xiàn)“零跑動”辦理
2025年云南保山參保人員可通過線上平臺提交門診特殊病種申請，系統(tǒng)自動關(guān)聯(lián)電子健康檔案并完成AI預(yù)審，經(jīng)人臉識別與電子簽章認(rèn)證后，醫(yī)保部門實(shí)時同步審核結(jié)果至個人賬戶，全程數(shù)字化流程覆蓋15類慢性病及特殊病種認(rèn)定。
一、線上辦理渠道與操作流程
官方指定平臺
保山市醫(yī)保局官網(wǎng)：需登錄個人賬號，進(jìn)入“特殊病種申報”模塊上傳材料。
“一部手機(jī)辦事通”APP：支持掃碼登錄，提供智能表單填寫引導(dǎo)功能。
微信/支付寶小程序：搜索“保山醫(yī)保服務(wù)”，可直接調(diào)取電子社保卡信息。
平臺名稱 操作便捷度 材料預(yù)審速度 適用人群 醫(yī)保局官網(wǎng) ★★★☆☆ 2小時內(nèi) 熟悉電腦操作的中老年用戶 一部手機(jī)辦事通APP ★★★★★ 實(shí)時 全年齡段智能手機(jī)用戶 微信小程序 ★★★★☆ 1小時內(nèi) 高頻使用社交軟件的群體 材料提交規(guī)范
必傳文件：近3個月內(nèi)的二級及以上醫(yī)院診斷證明、檢查報告、病歷首頁掃描件。
電子化要求：文件需為PDF或JPG格式，單個附件不超過10MB，關(guān)鍵信息需清晰可辨。
特殊情形：精神病類病種需加蓋醫(yī)院精神科專用章，器官移植患者需提供手術(shù)記錄復(fù)印件。
身份核驗(yàn)與簽名
通過活體檢測完成人臉識別，系統(tǒng)自動生成電子申請表。
使用數(shù)字證書進(jìn)行電子簽名，與紙質(zhì)簽名具有同等法律效力。
二、審核標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果應(yīng)用
AI輔助審核機(jī)制
系統(tǒng)自動比對《云南省門診特殊病種目錄庫》，對診斷名稱、編碼、有效期進(jìn)行合規(guī)性校驗(yàn)。
人工復(fù)核比例降至5%，重點(diǎn)核查復(fù)雜病例及系統(tǒng)標(biāo)記的異常數(shù)據(jù)。
待遇支付規(guī)則
審核通過次月起，患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診可直接結(jié)算特殊病種相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。
年度支付限額按病種分級設(shè)定，如尿毒癥透析費(fèi)用不設(shè)封頂線，惡性腫瘤化療設(shè)20萬元限額。
病種類型 年度限額（元） 報銷比例 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)范圍 惡性腫瘤 200,000 85% 全省三甲醫(yī)院 尿毒癥 不限 90% 屬地血透中心 精神病 30,000 75% ?？?/span>醫(yī)院及社區(qū)診所 動態(tài)管理機(jī)制
每季度自動校驗(yàn)患者用藥記錄，連續(xù)6個月未發(fā)生相關(guān)費(fèi)用則暫停待遇資格。
病情變化需重新申請的，可通過“待遇恢復(fù)通道”上傳復(fù)查報告快速激活。
2025年保山門診特殊病種辦理全面推行“數(shù)據(jù)替跑腿”模式，申請人需確保上傳材料真實(shí)有效，虛構(gòu)診斷證明將納入醫(yī)保信用黑名單。系統(tǒng)升級后新增跨省異地備案功能，異地居住患者可同步提交居住證明辦理屬地認(rèn)定。