辦理時(shí)限為15個(gè)工作日內(nèi)完成審核備案，自核定之日起享受待遇。
廣東中山市門(mén)診特殊病種辦理方式主要面向參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)且符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人，需前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，經(jīng)審核備案后即可享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。辦理流程包括填寫(xiě)審核認(rèn)定書(shū)、提交病歷材料、醫(yī)院審核、發(fā)放專用診療卡，憑卡與社保卡或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。病種目錄涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等數(shù)十種，報(bào)銷比例按職工醫(yī)保與居民醫(yī)保、統(tǒng)賬結(jié)合與單建統(tǒng)籌區(qū)分，年度支付限額分病種設(shè)定。部分病種需定期復(fù)核，線上渠道如“粵醫(yī)?！毙〕绦蚩奢o助辦理選點(diǎn)及查詢。
一、辦理?xiàng)l件與病種范圍
適用對(duì)象
- 參加中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）的參保人。
- 符合門(mén)診特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，需長(zhǎng)期門(mén)診治療且病情穩(wěn)定。
病種分類與目錄
- 特定病種：包括腎移植術(shù)后、骨髓移植術(shù)后、惡性腫瘤（放化療）、慢性腎功能衰竭（透析）、血友病、艾滋病等，待遇視同住院報(bào)銷。
- 特殊病種：分為三類，一類如糖尿病、高血壓、冠心病；二類如肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；三類如丙型肝炎（干擾素治療），報(bào)銷比例與限額各異。
- 重性精神疾病病種：如精神分裂癥、雙相情感障礙，年度限額6000元。
表：中山市門(mén)診特殊病種分類與年度支付限額示例
病種類型代表病舉例年度支付限額（元）報(bào)銷比例特定病種
惡性腫瘤（放化療）
按基本險(xiǎn)年度總限額
同市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院住院比例
特定病種
慢性腎功能衰竭（透析）
按基本險(xiǎn)年度總限額
同市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院住院比例
特殊病種一類
糖尿病、高血壓
統(tǒng)賬結(jié)合12000，單建8000
在職80%，退休82%（統(tǒng)賬結(jié)合）
特殊病種二類
肝硬化（失代償期）
12000
在職80%，退休82%（統(tǒng)賬結(jié)合）
重性精神疾病
精神分裂癥
6000
同級(jí)別住院報(bào)銷比例
二、辦理流程與所需材料
辦理流程
- 步驟1：參保人持社?？?/strong>或身份證，到具備認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院等）找責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種、特殊病種審核認(rèn)定書(shū)》。
- 步驟2：醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)審核認(rèn)定書(shū)及相關(guān)材料，確認(rèn)后加蓋印章。
- 步驟3：提交材料至醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)或市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，符合條件者發(fā)放專用診療卡。
- 步驟4：自核定之日起享受待遇，就醫(yī)時(shí)出示專用診療卡與社?？?醫(yī)保電子憑證聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
- 線上輔助：可通過(guò)“粵醫(yī)保”小程序辦理選點(diǎn)、查詢目錄及進(jìn)度，但認(rèn)定需線下醫(yī)院審核。
所需材料
- 必備材料：
- 本人社會(huì)保障卡原件或有效身份證。
- 《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種、特殊病種審核認(rèn)定書(shū)》（責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)、醫(yī)院蓋章）。
- 二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的相關(guān)病歷資料、檢查報(bào)告、診斷證明（需加蓋醫(yī)院印章）。
- 補(bǔ)充材料（根據(jù)病種可能需要）：
- 近期化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告、病理報(bào)告等。
- 移植術(shù)后需提供手術(shù)記錄、出院小結(jié)等。
- 慢性病需提供半年以上門(mén)診隨訪記錄。
表：門(mén)診特殊病種辦理材料清單
材料類別具體內(nèi)容備注身份證明
社會(huì)保障卡或身份證原件
必備
申請(qǐng)表格
《審核認(rèn)定書(shū)》
責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)、醫(yī)院蓋章
病歷資料
診斷證明、門(mén)診/住院病歷、檢查報(bào)告
二級(jí)以上醫(yī)院出具，加蓋公章
輔助證明
化驗(yàn)單、影像報(bào)告、手術(shù)記錄等
按病種要求提供
- 必備材料：
三、報(bào)銷方式與待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例與限額
- 特定病種：按市內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例結(jié)算，無(wú)單獨(dú)起付線，年度累計(jì)計(jì)入基本醫(yī)保最高支付限額（職工統(tǒng)賬結(jié)合127.6萬(wàn)元，單建統(tǒng)籌85.1萬(wàn)元）。
- 特殊病種：
- 一類、二類：統(tǒng)賬結(jié)合在職80%、退休82%；單建統(tǒng)籌在職70%、退休72%。一類限額12000元，二類限額12000元。
- 三類（如丙肝干擾素治療）：個(gè)人累計(jì)超1000元以上部分，統(tǒng)籌基金支付70%，年度限額35000元。
- 重性精神疾病：年度限額6000元，按同級(jí)別住院報(bào)銷比例支付。
結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或已備案異地醫(yī)院，持專用診療卡與社?？?醫(yī)保電子憑證聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，僅支付個(gè)人自付部分。
- 手工報(bào)銷：未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時(shí)，個(gè)人墊付后1年內(nèi)持發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)清單（蓋章）、社?？?/strong>、銀行賬戶等到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，20個(gè)工作日內(nèi)完成支付。
有效期與續(xù)期
- 有效期：最短6個(gè)月，最長(zhǎng)長(zhǎng)期有效，按病種設(shè)定。
- 續(xù)期：有效期結(jié)束前需重新申請(qǐng)或辦理續(xù)期，逾期未續(xù)將暫停待遇。
表：中山市門(mén)診特殊病種報(bào)銷待遇對(duì)比
醫(yī)保類型病種類別報(bào)銷比例（在職/退休）年度支付限額（元）起付線職工醫(yī)保（統(tǒng)賬）
特定病種
同三級(jí)醫(yī)院住院比例
基本險(xiǎn)年度總限額
無(wú)
職工醫(yī)保（統(tǒng)賬）
特殊病種一類
80%/82%
12000
無(wú)
職工醫(yī)保（單建）
特殊病種一類
70%/72%
8000
無(wú)
居民醫(yī)保（一檔）
特殊病種一類
70%
12000
無(wú)
居民醫(yī)保（二檔）
特殊病種一類
80%
12000
無(wú)
重性精神疾病
精神分裂癥等
同級(jí)別住院比例
6000
無(wú)
廣東中山市門(mén)診特殊病種辦理流程規(guī)范、病種覆蓋全面，報(bào)銷待遇向慢性病與重大疾病傾斜，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參保人應(yīng)備齊材料、選對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院，及時(shí)申請(qǐng)備案并關(guān)注有效期續(xù)期，確保待遇連續(xù)。線上平臺(tái)與線下服務(wù)相結(jié)合，讓辦理更高效、醫(yī)保結(jié)算更便捷。
