2025年廣西桂林門診慢特病慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)共覆蓋38個(gè)病種，需提供疾病證明、近兩年病史、相關(guān)檢查報(bào)告等材料，經(jīng)醫(yī)院初審、臨床審核、醫(yī)保復(fù)核等流程認(rèn)定。
廣西桂林門診慢特病慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以自治區(qū)醫(yī)保局統(tǒng)一文件為依據(jù)，各市結(jié)合本地實(shí)際執(zhí)行。2025年，桂林地區(qū)將繼續(xù)沿用2024年最新版標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋38種門診特殊慢性病，包括冠心病、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、嚴(yán)重精神障礙、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管病后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結(jié)核（活動(dòng)期）、再生障礙性貧血、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無力、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、強(qiáng)直性脊柱炎、甲狀腺功能減退癥、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全（非腎透析）、腎透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、耐藥性結(jié)核病、肺動(dòng)脈高壓、阿爾茨海默病、艾滋病、原發(fā)性免疫性血小板減少癥、心房顫動(dòng)、支氣管哮喘（限中度及以上）、抑郁癥（限重度）。認(rèn)定需提交疾病證明書、近兩年病史資料（含門診病歷、出入院記錄）、既往手術(shù)記錄、有確診意義的檢查化驗(yàn)結(jié)果報(bào)告、患者身份證等，部分病種對(duì)檢查項(xiàng)目有明確要求。
一、認(rèn)定病種及主要標(biāo)準(zhǔn)
冠心病
- 必要檢查：冠狀動(dòng)脈造影或冠脈CTA檢查報(bào)告，或心電圖檢查陽性報(bào)告。
- 診斷標(biāo)準(zhǔn)：有發(fā)作性胸痛或心肌梗死病史，且心電圖提示心肌缺血，或冠脈造影/CTA陽性。
高血壓病（非高危/高危組）
- 非高危組：非同日三次診室血壓≥140/90mmHg，無器官損害。
- 高危組：血壓達(dá)標(biāo)，并伴有左室肥大、腎功能不全、糖尿病史、中風(fēng)病史、眼底動(dòng)脈硬化、腦梗死/出血、心影增大等任一靶器官損害，或3級(jí)高血壓（≥180/110mmHg）。
糖尿病
- 必要檢查：兩次靜脈血糖（空腹、隨機(jī)或糖耐量）、糖化血紅蛋白。
- 診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型癥狀，空腹血糖≥7.0mmol/L和/或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，或糖化血紅蛋白≥6.5%，排除應(yīng)激性高血糖。
甲狀腺功能亢進(jìn)癥
- 必要檢查：甲狀腺功能（FT3、FT4、TT3、TT4、TSH）、TRAb、TPOAb，甲狀腺B超。
- 診斷標(biāo)準(zhǔn)：高代謝癥狀，甲狀腺激素異常，TRAb陽性。
慢性肝炎治療鞏固期
- 必要檢查：乙肝兩對(duì)半或丙肝抗體、HBV-DNA/HCV-RNA、肝功能、肝臟影像學(xué)、肝組織病理或無創(chuàng)肝纖維化檢查等。
- 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》相關(guān)診斷。
二、認(rèn)定所需材料與流程
所需材料
疾病證明書、近兩年病史資料（門診病歷、出入院記錄）、既往手術(shù)記錄、有確診意義的檢查化驗(yàn)結(jié)果報(bào)告（部分帶*號(hào)為必要材料）、患者身份證。
認(rèn)定流程
- 第一步：參保人備齊材料到定點(diǎn)醫(yī)院一站式服務(wù)中心醫(yī)保窗口初審。
- 第二步：臨床科室審核、填表、簽字確認(rèn)，符合標(biāo)準(zhǔn)由科主任或指定醫(yī)生簽字。
- 第三步：醫(yī)保窗口復(fù)核，錄入系統(tǒng)并上傳材料。
- 第四步：醫(yī)保部門最終審核。
- 第五步：認(rèn)定通過后，發(fā)放慢性病證。
- 第六步：憑社?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）和慢性病證就醫(yī)、結(jié)算。
三、待遇與報(bào)銷
起付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：多數(shù)病種起付標(biāo)準(zhǔn)100元/人·月，高血壓、糖尿病、甲亢為50元/人·月。
- 居民醫(yī)保：多數(shù)病種起付標(biāo)準(zhǔn)20元/人·月，高血壓、糖尿病、甲亢為10元/人·月。
- 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保通常60%-85%，居民醫(yī)保通常50%-70%，具體因醫(yī)院等級(jí)和病種而異。
支付限額
各病種年度統(tǒng)籌基金支付限額不同，如惡性腫瘤、器官移植等限額較高，普通慢性病限額較低。
病種舉例 | 職工起付（元/月） | 居民起付（元/月） | 職工報(bào)銷比例 | 居民報(bào)銷比例 | 年度支付限額（參考） |
|---|---|---|---|---|---|
冠心病 | 100 | 20 | 70%-85% | 50%-70% | 3000-5000 |
高血壓（高危） | 50 | 10 | 70%-85% | 50%-70% | 2500-4000 |
糖尿病 | 50 | 10 | 70%-85% | 50%-70% | 3000-4500 |
惡性腫瘤 | 100 | 20 | 80%-85% | 60%-70% | 10000-20000 |
腎透析 | 100 | 20 | 85%-90% | 70%-80% | 100000+ |
四、常見問題與注意事項(xiàng)
異地就醫(yī)
已認(rèn)定門診慢特病的參保人，辦理異地備案后，可在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，待遇按參保地政策執(zhí)行。
資格復(fù)查
部分病種（如結(jié)核、惡性腫瘤）需定期復(fù)查，資格可能動(dòng)態(tài)調(diào)整，具體以醫(yī)保通知為準(zhǔn)。
材料真實(shí)性
提交材料須真實(shí)有效，偽造材料將取消資格并追回醫(yī)保基金。
政策更新
認(rèn)定病種、標(biāo)準(zhǔn)、待遇等可能隨政策調(diào)整，以最新醫(yī)保部門或醫(yī)院通知為準(zhǔn)。
2025年廣西桂林門診慢特病慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)權(quán)威、系統(tǒng)，覆蓋病種全面，認(rèn)定流程規(guī)范，待遇保障合理，切實(shí)減輕參?；颊唛L期門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。廣大參保人應(yīng)提前了解政策，備齊材料，按規(guī)定流程申請(qǐng)認(rèn)定，及時(shí)享受醫(yī)保待遇。
