2025年海南?？谔厥獠》N辦理平均耗時(shí)7-15個(gè)工作日
2025年海南?？谔厥獠》N辦理需通過線上申請(qǐng)、線下審核、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)等流程，覆蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等30余種疾病，參保人員需滿足連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月等條件，并提交診斷證明、病歷資料等材料，最終通過醫(yī)保系統(tǒng)備案后享受門診費(fèi)用報(bào)銷比例提高至85%等政策。
一、申請(qǐng)條件
參保資格
- 需為?？谑谐擎?zhèn)職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且參保狀態(tài)正常。
- 城鎮(zhèn)職工需連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月，城鄉(xiāng)居民需完成當(dāng)年度繳費(fèi)。
疾病范圍
- 包含惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后等32種特殊病種，具體以《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種目錄》為準(zhǔn)。
- 部分病種如精神分裂癥、結(jié)核病需額外提供?？漆t(yī)院診斷證明。
材料要求
材料類型 具體內(nèi)容 備注 基礎(chǔ)材料 身份證、社?？◤?fù)印件 需原件核對(duì) 醫(yī)療證明 三級(jí)醫(yī)院診斷證明、近期病歷 加蓋醫(yī)院公章 附加材料 住院記錄、手術(shù)記錄（如適用） 部分病種必需
二、辦理流程
線上申請(qǐng)
- 通過海南醫(yī)保APP或?？谑嗅t(yī)保局官網(wǎng)提交申請(qǐng)，填寫病種信息、就診醫(yī)院等。
- 系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)參保狀態(tài)，通過后生成受理編號(hào)。
線下審核
- 攜帶材料至各區(qū)醫(yī)保服務(wù)窗口或指定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
- 工作人員核對(duì)材料后，3個(gè)工作日內(nèi)完成初審并錄入系統(tǒng)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)
- 由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的副主任醫(yī)師及以上專家復(fù)核診斷。
- 確認(rèn)通過后，醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)備案，申請(qǐng)人可查詢特殊病種待遇資格。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
- 城鎮(zhèn)職工：門診費(fèi)用報(bào)銷85%，年度限額15萬元。
- 城鄉(xiāng)居民：門診費(fèi)用報(bào)銷70%，年度限額8萬元。
用藥范圍
- 享受特殊病種目錄內(nèi)藥品直接結(jié)算，部分靶向藥、生物制劑需額外審批。
- 報(bào)銷范圍以海南省醫(yī)保藥品目錄最新版為準(zhǔn)。
有效期管理
病種類型 有效期 復(fù)審要求 惡性腫瘤 長期有效 每年提交一次生存證明 慢性病 2年 需復(fù)查病情 器官移植 5年 提供術(shù)后隨訪記錄
2025年海南?？谔厥獠》N辦理通過線上線下結(jié)合的方式簡化流程，確保參保人員快速享受高比例報(bào)銷待遇，同時(shí)通過動(dòng)態(tài)復(fù)審機(jī)制保障基金合理使用，切實(shí)減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
