2025年云南省及昆明市尚未發(fā)布關(guān)于門(mén)診特殊病與慢性病病種進(jìn)行“合并”申請(qǐng)的全新政策。 現(xiàn)行的門(mén)診特殊病和門(mén)診慢性病是兩個(gè)獨(dú)立的類(lèi)別，參保人員根據(jù)所患疾病的不同，分別申請(qǐng)相應(yīng)的待遇資格，不存在將兩類(lèi)病種合二為一進(jìn)行申請(qǐng)的程序?；颊咝枰罁?jù)自身病情，對(duì)照官方發(fā)布的病種目錄，向指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，通過(guò)審核認(rèn)定后，方可享受對(duì)應(yīng)的門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇。相關(guān)政策遵循全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病、慢性病管理規(guī)定 。
一、門(mén)診特殊病與慢性病的定義與病種
門(mén)診特殊病和門(mén)診慢性病是為減輕患有特定長(zhǎng)期、嚴(yán)重疾病參保人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)而設(shè)立的專(zhuān)項(xiàng)保障制度。兩者在疾病嚴(yán)重程度、治療周期、費(fèi)用高低及報(bào)銷(xiāo)政策上存在區(qū)別。
門(mén)診特殊病門(mén)診特殊病通常指病情嚴(yán)重、治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、需要長(zhǎng)期在門(mén)診進(jìn)行特殊治療或管理的疾病。這類(lèi)疾病的門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)政策往往參照住院待遇執(zhí)行，報(bào)銷(xiāo)比例較高，不設(shè)或設(shè)有較低的起付線。
常見(jiàn)病種：根據(jù)云南省統(tǒng)一規(guī)定，門(mén)診特殊病病種包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（門(mén)診透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血等 。昆明市在此基礎(chǔ)上執(zhí)行全省統(tǒng)一目錄 。
門(mén)診慢性病門(mén)診慢性病指需要長(zhǎng)期藥物治療和定期復(fù)查的常見(jiàn)慢性疾病。其報(bào)銷(xiāo)設(shè)有年度最高支付限額，通常需要先扣除一定的起付線。 * 常見(jiàn)病種：高血壓、糖尿病、冠心病、支氣管哮喘、精神病（如精神分裂癥）、癲癇、帕金森氏病等 。
病種目錄對(duì)比
對(duì)比項(xiàng)
門(mén)診特殊病
門(mén)診慢性病
疾病性質(zhì)
病情嚴(yán)重，治療復(fù)雜，費(fèi)用高昂
常見(jiàn)慢性病，需長(zhǎng)期藥物控制
典型病種
惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后
高血壓、糖尿病、冠心病、精神病
起付線
通常不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)
設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)（如職工醫(yī)保300元）
報(bào)銷(xiāo)比例
較高（如政策范圍內(nèi)90%） 或參照住院報(bào)銷(xiāo)
相對(duì)較低（如職工醫(yī)保80%，居民醫(yī)保20%）
支付限額
通常與住院年度最高支付限額合并計(jì)算，額度高
有獨(dú)立的年度最高支付限額（如職工醫(yī)保單病種2000元，可累加）
二、申請(qǐng)與認(rèn)定流程
申請(qǐng)門(mén)診特殊病或門(mén)診慢性病待遇，核心是完成資格認(rèn)定。流程遵循全省統(tǒng)一原則，在昆明市具體實(shí)施。
申請(qǐng)條件 參加昆明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且所患疾病屬于云南省統(tǒng)一公布的門(mén)診特殊病或門(mén)診慢性病病種范圍內(nèi)的參保人員 。
申請(qǐng)材料 一般需要提供社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證、有效身份證件、近期相關(guān)病歷資料（如出院記錄、門(mén)診病歷）、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、診斷證明等，具體以醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求為準(zhǔn)。
辦理流程
- 選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)：通常需在昆明市指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如三級(jí)醫(yī)院可申請(qǐng)門(mén)診特殊病，二級(jí)及以上醫(yī)院可申請(qǐng)門(mén)診慢性病）進(jìn)行申報(bào) 。
- 提交申請(qǐng)：由接診的主治及以上醫(yī)生根據(jù)病情診斷，填寫(xiě)《門(mén)診特殊病/慢性病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》等材料，并出具相關(guān)醫(yī)學(xué)證明 。
- 醫(yī)院審核：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保辦對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行初步審核。
- 醫(yī)保部門(mén)審核備案：醫(yī)療機(jī)構(gòu)將審核通過(guò)的材料提交至昆明市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行最終審核備案 。
- 結(jié)果告知：審核通過(guò)后，參保人可通過(guò)線上渠道查詢結(jié)果，并獲取《云南省特殊病慢性病門(mén)診待遇申請(qǐng)情況告知書(shū)》等文件 。資格認(rèn)定成功后即可享受相應(yīng)待遇。
三、待遇享受與費(fèi)用結(jié)算
成功認(rèn)定資格后，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。
費(fèi)用結(jié)算方式 在已開(kāi)通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店，參保人可直接刷社會(huì)保障卡或使用醫(yī)保電子憑證進(jìn)行結(jié)算，只需支付個(gè)人自付部分，其余費(fèi)用由醫(yī)?；鹋c機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
支付限額的“合并”理解 需要特別注意的是，雖然門(mén)診特殊病和門(mén)診慢性病是分開(kāi)申請(qǐng)，但在年度最高支付限額的計(jì)算上，存在“合并”概念，但這指的是與住院費(fèi)用的合并，而非兩類(lèi)門(mén)診病的合并。
- 門(mén)診特殊病的費(fèi)用，其年度最高支付限額通常與參保人的住院年度最高支付限額合并計(jì)算，共同占用一個(gè)總的封頂線，這體現(xiàn)了對(duì)重特大疾病的傾斜保障 。
- 門(mén)診慢性病的費(fèi)用，一般有獨(dú)立的年度支付限額，但如患有多個(gè)慢性病病種，其支付限額可以累加 。對(duì)于高血壓、糖尿病“兩病”患者，其門(mén)診用藥限額可能與門(mén)診慢性病年度限額合并計(jì)算 。
當(dāng)前政策體系下，門(mén)診特殊病與門(mén)診慢性病的資格申請(qǐng)是獨(dú)立的，不存在將兩類(lèi)病種合二為一進(jìn)行“合并申請(qǐng)”的新流程。參保人員應(yīng)依據(jù)自身疾病情況，對(duì)照全省統(tǒng)一的病種目錄，通過(guò)正規(guī)渠道申請(qǐng)相應(yīng)的待遇資格。待遇的核心在于資格認(rèn)定后的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，其中門(mén)診特殊病的保障力度更強(qiáng)，其費(fèi)用限額與住院合并計(jì)算，而門(mén)診慢性病則有獨(dú)立的累加限額。所有操作均需在醫(yī)療保障部門(mén)監(jiān)管下的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成，確保政策的規(guī)范執(zhí)行。