身份證、醫(yī)?？?、1寸照片、病歷資料、認定申請表
2025年江西鷹潭市門診慢特病申請需提交身份證明、醫(yī)保憑證、影像資料、病史記錄及病種專項醫(yī)學證明，材料需同時滿足基礎(chǔ)通用性與病種特異性要求，確保審核高效通過。
一、基礎(chǔ)材料清單
身份與醫(yī)保證明
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印，有效期剩余6個月以上）
- 社保卡/醫(yī)保電子憑證（需完成激活并繳費）
- 1寸免冠白底照片（2025年起需紙質(zhì)版+電子版各2張）
申請表格
《江西省門診慢特病病種待遇認定申請表》（需由二級及以上醫(yī)院主治醫(yī)師填寫并加蓋醫(yī)院公章）
| 材料類型 | 具體要求 | 特殊說明 |
|---|---|---|
| 身份證明 | 原件現(xiàn)場核驗，復(fù)印件存檔 | 代辦需提供代辦人身份證 |
| 醫(yī)保憑證 | 實體卡或電子碼均可 | 異地參保者需提供參保地證明 |
| 申請表 | 醫(yī)院填寫部分包含病史摘要、診斷結(jié)論、治療方案 | 醫(yī)保經(jīng)辦大廳可領(lǐng)取空白表 |
二、病種專項醫(yī)療材料
通用病史資料
- 二級及以上醫(yī)院住院病歷（近2年內(nèi)，含首頁、出院記錄、手術(shù)記錄）
- 門診病歷（半年內(nèi)至少3次就診記錄，含用藥及檢查明細）
- 檢驗報告（如血糖、血壓、影像學報告等，需加蓋醫(yī)院檢驗章）
分病種補充證明
病種示例 必需材料 附加要求 糖尿病 近3個月靜脈血糖報告（空腹≥7.0mmol/L或隨機≥11.1mmol/L） 提供胰島素使用記錄 高血壓 非同日3次診室血壓記錄（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg） 需附心臟彩超或腎功能報告 惡性腫瘤 病理診斷報告、CT/MRI影像結(jié)論 包含分期及治療方案 慢性腎病 腎小球濾過率（eGFR）報告、尿蛋白定量檢測 需提供透析記錄（如有）
三、辦理流程與時效
提交途徑
- 線下辦理：鷹潭市二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)保科或各級醫(yī)保經(jīng)辦大廳（如鷹潭市人民醫(yī)院、貴溪市醫(yī)保中心）
- 線上預(yù)審：通過贛服通APP上傳材料掃描件，初審?fù)ㄟ^后線下提交原件
審核周期
- 醫(yī)院直辦：10個工作日內(nèi)完成初審，通過后即時享受待遇
- 醫(yī)保大廳辦理：15個工作日內(nèi)反饋結(jié)果，可撥打0701-12393查詢進度
四、注意事項
- 材料真實性：偽造病歷或檢驗報告將列入醫(yī)保失信名單，2年內(nèi)不得重新申請
- 定點機構(gòu)限制：2025年鷹潭市民營醫(yī)院限4家，藥店限4家，建議優(yōu)先選擇公立醫(yī)院
- 有效期：通過審核后待遇享受期為2個自然年度，到期需重新認定
門診慢特病資格認定直接影響醫(yī)保報銷比例與范圍，材料完整性與病種匹配度是審核核心。建議申請人提前通過鷹潭市醫(yī)療保障局官網(wǎng)下載最新材料清單，或至社區(qū)醫(yī)保服務(wù)站領(lǐng)取指南，避免因資料缺失延誤待遇享受。