68種病種納入范圍｜年補(bǔ)貼最高1.1萬(wàn)元｜線上申請(qǐng)占比超80%
2025年陜西榆林特殊病種申請(qǐng)條件以疾病類(lèi)型、醫(yī)療記錄、參保狀態(tài)為核心審核要素，實(shí)行分類(lèi)動(dòng)態(tài)管理。申請(qǐng)需滿足病種目錄、診斷證明、材料完備三項(xiàng)基礎(chǔ)條件，通過(guò)線上線下雙通道辦理，享受門(mén)診用藥、治療費(fèi)用雙重補(bǔ)貼。
一、病種范圍與分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)
準(zhǔn)入病種清單
榆林市執(zhí)行陜西省統(tǒng)一制定的68種特殊病種目錄，涵蓋慢性病與重癥兩類(lèi)（表1）。其中惡性腫瘤、尿毒癥等12種高額治療病種享受優(yōu)先審批。病種類(lèi)別 代表疾病 年補(bǔ)貼限額 報(bào)銷(xiāo)比例 一類(lèi)病種 高血壓、糖尿病 5000元 60%-70% 二類(lèi)病種 惡性腫瘤、器官移植 1.1萬(wàn)元 75%-90% 特殊病種 血友病、罕見(jiàn)病 8萬(wàn)元 90%-100% 病程標(biāo)準(zhǔn)
- 慢性病：需提供≥2年持續(xù)治療記錄，如糖尿病患者需提交連續(xù)24個(gè)月血糖監(jiān)測(cè)報(bào)告
- 重癥病：確診后即可申請(qǐng)，惡性腫瘤患者憑病理報(bào)告直接進(jìn)入快速審批通道
二、申請(qǐng)材料與資質(zhì)要求
基礎(chǔ)材料
- 有效身份證件原件及復(fù)印件
- 《榆林市特殊病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（加蓋醫(yī)院公章）
- 二級(jí)以上醫(yī)院出具的診斷證明書(shū)（含ICD-11編碼）
醫(yī)療文書(shū)
- 住院患者：近2年完整住院病歷（含手術(shù)記錄、病理報(bào)告）
- 門(mén)診患者：6個(gè)月內(nèi)兩次同級(jí)醫(yī)院門(mén)診病歷+檢查原始單據(jù)
- 特殊情形：透析患者需附加透析記錄單（每周3次以上治療證明）
三、辦理流程與時(shí)間節(jié)點(diǎn)
線上數(shù)字化申報(bào)
通過(guò)“陜西醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP完成：- 身份認(rèn)證 → 病種選擇 → 材料上傳 → 電子簽章確認(rèn)（全程≤15分鐘）
- 智能預(yù)審系統(tǒng)實(shí)時(shí)反饋材料完整性，平均審批時(shí)效縮短至3工作日
線下窗口辦理
指定辦理點(diǎn)：榆林市醫(yī)保服務(wù)大廳及12個(gè)區(qū)縣分中心- 集中受理期：2024年12月1日-2025年1月31日（優(yōu)先處理期）
- 常態(tài)受理：每月1-15日（惡性腫瘤等急重病種全年可辦）
四、待遇銜接與使用規(guī)范
跨年度認(rèn)證機(jī)制
既往已獲批患者自動(dòng)延續(xù)待遇至2026年12月31日，新增病種可疊加申請(qǐng)（最多3種）。異地就醫(yī)備案
辦理跨省異地備案后，在北京協(xié)和醫(yī)院等53家全國(guó)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)比例下降10個(gè)百分點(diǎn)。違規(guī)情形
出現(xiàn)以下情況終止待遇：- 連續(xù)12個(gè)月未發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用
- 將特殊病種用藥轉(zhuǎn)借他人使用
- 診斷依據(jù)作假的參保人列入信用黑名單
榆林市通過(guò)病種分級(jí)管理與智能審批系統(tǒng)的雙軌創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)特殊病種待遇覆蓋人群擴(kuò)大至43.7萬(wàn)。建議參保人優(yōu)先通過(guò)線上通道提交高清版病歷資料，對(duì)于器官移植等復(fù)雜病種，可預(yù)約醫(yī)保專(zhuān)員提供材料預(yù)審服務(wù)。年度資格復(fù)核采用大數(shù)據(jù)比對(duì)方式，無(wú)異常情況自動(dòng)續(xù)期，切實(shí)減輕患者跑腿負(fù)擔(dān)。
