31種
2025年云南大理門診特殊病種申報涵蓋31種疾病，包括新增的脊髓性肌萎縮癥、普拉達(dá)—威利綜合征等6類特殊病種。參保人員可通過醫(yī)療機構(gòu)直接辦理、醫(yī)保經(jīng)辦窗口或線上小程序完成備案，待遇享受與住院標(biāo)準(zhǔn)銜接。
一、申報流程
- 1.初審申報參保單位/個人需在每季度末月15日前，攜帶《醫(yī)保手冊》至初審醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取并填寫《特殊病種門診申請表》。需備齊病歷資料、1寸照片，選定定點醫(yī)院和藥店。
- 2.醫(yī)院初審初審醫(yī)院組織專家診查并初步鑒定，審核通過后提交至市醫(yī)療保險處。
- 3.專家評審每季度末由市專家委員會集中評審，通過者于下季度首月5個工作日后領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》并享受待遇。
- 4.續(xù)辦程序A/B類病種有效期2年，C類1年；未愈需續(xù)辦。
二、病種范圍
| 分類 | 具體病種 |
|---|---|
| 門診特殊?。?1種） | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、脊髓性肌萎縮癥、普拉達(dá)—威利綜合征等 。 |
| 門診慢性?。?4種） | 冠心病、高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、阿爾茨海默病等 。 |
新增病種：2024年8月起新增脊髓性肌萎縮癥、普拉達(dá)—威利綜合征、特納綜合征、兒童中樞性性早熟、肝豆?fàn)詈俗冃?、視神?jīng)脊髓炎 。
三、待遇政策
| 類型 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 支付比例 | 年支付限額 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 400元 | 住院報銷比例（慢性腎功能衰竭/重性精神病90%） | 與住院限額合并計算 。 |
| 居民醫(yī)保 | 參照住院標(biāo)準(zhǔn) | 70% | 1200元（2025年參考值） 。 |
跨省結(jié)算：2024年12月起，5種門診慢特病（如慢阻肺）支持全國跨省直接結(jié)算 。
四、材料準(zhǔn)備
- 高血壓/糖尿病需提供住院資料或三次門診治療記錄 。
- 肝硬化需血清白蛋白、膽紅素等化驗單及影像報告 。
1.基礎(chǔ)材料：身份證、醫(yī)?？?、病歷資料、診斷證明、檢查報告 。
2.特殊要求：
五、注意事項
- 備案方式：支持醫(yī)療機構(gòu)直接辦、醫(yī)保窗口或“云南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦蚓€上辦理 。
- 違規(guī)風(fēng)險：偽造診斷證明最高處3倍罰款并納入信用黑名單 。
- 時效性：各地執(zhí)行細(xì)節(jié)可能調(diào)整，建議通過醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線確認(rèn)最新政策 。
大理州通過覆蓋31種特殊病種、簡化備案流程及跨省結(jié)算服務(wù)，有效減輕參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。符合條件者需及時備齊材料并關(guān)注政策動態(tài)，以確保待遇順利享受。