2025年樂山門診特殊病種透析患者年度報(bào)銷上限為156次，單次治療時(shí)長(zhǎng)≥4小時(shí)方可計(jì)入次數(shù)統(tǒng)計(jì)。
根據(jù)樂山市醫(yī)保局最新政策，門診特殊病種透析治療的報(bào)銷規(guī)則以年度總次數(shù)和單次治療標(biāo)準(zhǔn)為核心依據(jù)，兼顧臨床需求與基金安全。以下從適用范圍、計(jì)算細(xì)則及特殊情況處理等方面詳細(xì)說明。
一、適用范圍與病種認(rèn)定
覆蓋病種
- 終末期腎?。‥SRD）：需提供三甲醫(yī)院出具的腎功能檢查報(bào)告（GFR≤15ml/min）及診斷證明。
- 急性腎損傷（AKI）：需提交住院病歷及透析必要性評(píng)估表。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)
僅限樂山市醫(yī)保定點(diǎn)二級(jí)及以上醫(yī)院或專項(xiàng)透析中心，且設(shè)備需符合《四川省血液凈化技術(shù)規(guī)范》。
二、透析次數(shù)計(jì)算規(guī)則
基礎(chǔ)計(jì)算方式
- 血液透析：每周≤3次，年度≤156次（52周×3次）。
- 腹膜透析：每日≤1次，年度≤365次，但報(bào)銷按等效血液透析次數(shù)折算（3次腹膜透析=1次血液透析）。
治療類型 單次標(biāo)準(zhǔn) 周上限 年度上限 折算比例 血液透析 ≥4小時(shí)/次 3次 156次 1:1 腹膜透析 每日換液≥4袋 7次 365次 3:1 特殊情形處理
- 跨年度治療：以實(shí)際治療日期為準(zhǔn)，不重復(fù)計(jì)算（如2025年12月31日治療計(jì)入2025年度）。
- 急診透析：提供急診記錄后可額外報(bào)銷≤4次/年，不計(jì)入總次數(shù)。
三、報(bào)銷審核與監(jiān)管
材料提交
- 透析記錄單：需包含治療時(shí)間、超濾量、醫(yī)師簽名。
- 醫(yī)保智能審核：系統(tǒng)自動(dòng)核對(duì)治療頻次與病種匹配度。
違規(guī)處理
- 超頻次治療：超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或患者自行承擔(dān)。
- 虛假記錄：暫停定點(diǎn)資格1年并追回基金支付費(fèi)用。
樂山市醫(yī)保局通過精細(xì)化次數(shù)管控與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制，確保透析患者獲得持續(xù)治療的維護(hù)醫(yī)?；?/strong>的可持續(xù)性?；颊咝桕P(guān)注年度剩余次數(shù)查詢（可通過“樂山醫(yī)?！盇PP實(shí)時(shí)查看），合理規(guī)劃治療安排。
